Αλλοιώσεις VIN – 3. Κλινική Εικόνα και Διάγνωση
Share on FacebookTweet about this on TwitterShare on LinkedInEmail this to someonePrint this page

Οι περισσότερες ασθενείς με αλλοιώσεις VIN είναι ασυμπτωματικές. Μερικές φορές υπάρχουν συμπτώματα, όπως κνησμός ή ελαφρύς πόνος. Από το ιστορικό της ασθενούς έχουν αξία οι πληροφορίες για ύπαρξη πιθανών δυσμενών παραγόντων όπως: το κάπνισμα, η ανοσοκαταστολή, το ιστορικό HPV-μόλυνσης, η έναρξη σεξουαλικών επαφών σε μικρή ηλικία και οι πολλαπλοί σεξουαλικοί σύντροφοι. Στις γυναίκες μεγαλύτερων ηλικιών έχει σημασία προηγούμενο ιστορικό μόλυνσης από HPV, προηγούμενη θεραπεία για CIN ή και VIN, όπως και ιστορικό λειχήνα.

Διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνεται από: κονδυλώματα, καρκίνο, νόσο Paget, σμηγματορροϊκή κεράτωση, υπερπλασία εκ πλακωδών κυττάρων και από άλλες δερματοπάθειες στην περιοχή του αιδοίου (Εικ. 7).

HPV - VINHPV - VINHPV - VIN

Εικ. 7. α και β : περιπτώσεις με νόσο Paget, γ) σμηγματορροϊκή κεράτωση.

Οι αλλοιώσεις VIN χαρακτηρίζονται συνήθως από αλλαγή του χρώματος στο δέρμα του αιδοίου. Είναι συνήθως λευκές ή/και γκρίζες (Εικ.7). Σπανιότερες είναι οι αλλοιώσεις με κόκκινο και καφέ χρώμα. Η επιφάνειά τους μπορεί να είναι επίπεδη ή ανώμαλη. Το μέγεθός τους ποικίλει από μερικά χιλιοστά μέχρι μερικά εκατοστά. Σε ποσοστά 75-85% απαντώνται σε περιοχές του αιδοίου χωρίς τρίχες, ενώ σε ποσοστά 30-40% είναι πολυεστιακές.

HPV - VINHPV - VINHPV - VINHPV - VIN

Εικ. 7. Αλλοιώσεις VIN συνήθους τύπου. Ποικίλλουν σε χρώμα. Οι κολποσκοπικές εικόνες αφορούν αλλοιώσεις με λευκό χρώμα (α), λευκό και γκρίζο (β), γκρίζο (γ). Στην εικόνα δ οι αλλοιώσεις είναι γκρίζες και καφέ.

Οι περισσότερες αλλοιώσεις VIN γίνονται αντιληπτές στην απλή κλινική εξέταση ή με τη χρησιμοποίηση μεγεθυντικού φακού. Όμως η εξέταση με το κολποσκόπιο είναι ιδανική για ένα λεπτομερή έλεγχο και για τη λήψη βιοψιών (Εικ. 8 και 9).

Πολλές λευκές αλλοιώσεις αποκαλύπτονται μετά από χρήση διαλύματος οξικού 5% (επί 3 έως 5 λεπτά). Οι περισσότερες αλλοιώσεις VIN λευκάζουν (λιγότερο ή περισσότερο) μετά από τη χρήση του οξικού. Καλόν είναι να γνωρίζει κανείς ότι η δοκιμασία με οξικό οξύ στο αιδοίο δεν είναι ειδική. Λευκάζουν και οι περιοχές που φλεγμαίνουν από άλλα αίτια (πλην HPV), όπως πχ μύκητες, όπως και οι περιοχές που έχουν ερεθιστεί (τραυματισμοί, δερματίτιδες εξ επαφής κλπ) (Εικ. 10). Συνήθως όμως οι αλλοιώσεις VIN έχουν σαφή όρια. Επίσης συχνά είναι υπερυψωμένες (σε σχέση με τον πέριξ υγιή ιστό). Στις αλλοιώσεις VIN σπάνια ανευρίσκεται διάστιξη και ακόμη σπανιότερα (αν ποτέ ανευρεθεί..) μωσαϊκό.

HPV - VINHPV - VINHPV - VIN

Εικ. 8 α και β και γ. Αλλοιώσεις VIN συνήθους τύπου στο αιδοίο, μετά τη χρήση διαλύματος οξικού οξέος 5%.

HPV - VINHPV - VIN

Εικ. 9 α) Ερυθρή αλλοίωση (VIN συνήθους τύπου), στο έσω χείλος του αιδοίου. Η αλλοίωση είναι υπερυψωμένη σε σχέση με τον υγιές επιθήλιο που την περιβάλλει. β) Η αλλοίωση γίνεται ευκρινέστερη με τη χρήση του οξικού οξέος. Αποκαλύπτεται διάστιξη στην επιφάνεια. Η καλύτερη πολιτική θα ήταν βιοψία αφαιρετικού τύπου.

HPV - VIN

Εικ. 10 Με τη χρήση διαλύματος οξικού οξέος στην περιοχή του αιδοίου, αποκαλύπτονται πολλές φορές λευκές αλλοιώσεις. Σε κάθε περίπτωση με φλεγμονή (στην εικόνα μυκητίαση), τραυματισμό, διαδικασία επούλωσης και σε χρόνιες δερματοπάθειες, προκύπτει λευκό επιθήλιο. Αυτό πρέπει να λαμβάνεται υπόψη για να μη γίνεται υπερεκτίμηση των αλλοιώσεων.

Η διάγνωση των αλλοιώσεων VIN γίνεται πάντοτε με ιστολογική εξέταση της βιοψίας που λαμβάνεται. Για τη λήψη βιοψιών απαιτείται τοπική ή γενική αναισθησία (ανάλογα με το αριθμό και το μέγεθός τους)(Εικ. 11).

HPV - VINHPV - VINHPV - VIN

Εικ. 11 Λήψη βιοψίας από το δέρμα του αιδοίου. Η λαβίδα (Keys punch) περιστρέφεται και εισχωρεί σε βάθος περίπου 2-3 χιλιοστών. Η βάση του προς αφαίρεση ιστού αποκόπτεται με μικρό ψαλίδι. Έχει προηγηθεί εφαρμογή κρέμας EMLA. Μπορεί επίσης να χορηγηθεί ξυλοκαΐνη  με  λεπτή βελόνη (οδοντιατρική σύριγγα).

Όπως αναφέρθηκε πριν, οι αλλοιώσεις του συνήθους τύπου VIN (κονδυλωματώδους ή βασικοειδούς) σχετίζονται με HPV. Οι HPV δεν θεωρούνται αιτιολογικοί παράγοντες για το διαφοροποιημένο VIN. Όμως στη διεθνή βιβλιογραφία, είναι αρκετές οι περιπτώσεις διαφοροποιημένου VIN στις οποίες ανιχνεύθηκαν HPV. Θεωρείται ότι πρόκειται για απλή συνύπαρξη (Sideri και συν 2005).

Αρκετοί γιατροί (ιδιαίτερα Δερματολόγοι) είναι περισσότερο εξοικειωμένοι με τους κλινικούς όρους θηλωμάτωση Bowen και νόσο Bowen. Η πρώτη περιγραφή αλλοιώσεων ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας στο αιδοίο έγινε από τον Bowen το 1912.  Έχει περάσει σχεδόν ένας αιώνας και χρησιμοποιούνται ακόμη ευρύτατα οι όροι θηλωμάτωση τύπου Bowen και νόσος Bowen στη διεθνή βιβλιογραφία. Από ιστολογική άποψη και οι δύο αυτοί τύποι αλλοιώσεων αντιστοιχούσαν με VIN συνήθους τύπου σύμφωνα με την ισχύουσα σήμερα ορολογία. Σε μελέτες που έγιναν, οι ίδιοι HPV (16, 18, 31, 33) ήταν παρόντες και στους δύο τύπους αλλοιώσεων. Όμως η μέση ηλικία των ασθενών, και η κλινική εικόνα διέφεραν, όπως διέφεραν και τα ποσοστά κινδύνου για καρκινογένεση (υψηλότερα ποσοστά σε ασθενείς με νόσο Bowen)(Crum και συν 1982, Gordon Davis 2002).

Με τον όρο θηλωμάτωση ή βλατίδωση τύπου Bowen περιγραφόντουσαν πολλαπλές κεχρωσμένες βλατίδες με κονδυλωματώδη εμφάνιση και εντόπιση στις περιοχές του αιδοίου, του περινέου και του πρωκτού. Παρατηρήθηκε ότι η θηλωμάτωση τύπου Bowen αφορούσε κυρίως νεότερες γυναίκες (20-50 ετών). Η κατανομή των αλλοιώσεων μοιάζει πολύ με αυτήν που βλέπουμε στα οξυτενή κονδυλώματα. Όμως ενώ στα οξυτενή κονδυλώματα ανευρίσκονται οι HPV 6 και 11, στη βλατίδωση Bowen απαντώνται οι HPV 16, 18, 31 και 33.

Ο όρος  νόσος Bowen χρησιμοποιείτο για την περιγραφή μεμονωμένης αλλοιώσεως στην περιοχή του αιδοίου, η οποία έχει τη μορφή κονδυλωματώδους πλάκας και ανευρίσκεται συνήθως σε γυναίκες ηλικίας άνω των 45. Οι HPV που ανευρίσκονται στη νόσο Bowen είναι οι ίδιοι οι οποίοι ανευρίσκονται και στη θηλωμάτωση Bowen (16, 18, 31 και 33).

Ο Gordon Davis (2002) αναφέρει μια μελέτη 75 ασθενών. Τριάντα έξι χαρακτηρίστηκαν ως τυπική νόσος Bowen και 39 ως θηλωμάτωση Bowen. Οι δύο οντότητες ήταν ευδιάκριτες κλινικά. Η ηλικία των ασθενών με νόσο Bowen ήταν σαφώς μεγαλύτερη από αυτές με θηλωμάτωση (55,6 έτη και 33,2 έτη αντίστοιχα). Παρότι και στους δύο τύπους αλλοιώσεων ανευρέθησαν οι ίδιοι HPV, ο κίνδυνος καρκινογένεσης ήταν σαφώς μεγαλύτερος στη νόσο Bowen από αυτόν στη θηλωμάτωση Bowen (27,8% στην πρώτη και 2,6% στη δεύτερη αντίστοιχα).

Παρόλο που η ορολογία αυτή έχει καταργηθεί σήμερα, είναι καλό να γνωρίζει ο γιατρός, που ασχολείται με το αντικείμενο, τη βαρύνουσα σημασία των μεμονωμένων αλλοιώσεων σε μεγαλύτερες ηλικίες σε σχέση με την «καλοηθέστερη» πρόγνωση των πολλαπλών αλλοιώσεων σε νεότερες γυναίκες. Αυτό βοηθάει και στην επιλογή μεταξύ καταστροφικών και αφαιρετικών χειρουργικών μεθόδων.

Τέλος, στη βιβλιογραφία μπορεί να συναντήσει κανείς τον όρο «ερυθροπλακία τύπου Queyrat». Πρόκειται για αλλοίωση VIN, που εμφανίζεται ως ερυθρή πλάκα (Εικ 9).

Τι περιλαμβάνει στην πραγματικότητα ο όρος VIN

Παρά τη χρησιμοποίησή του σε διεθνή κλίμακα και την αναγνώρισή του από την πλειοψηφία των επιστημονικών εταιριών, ο όρος VIN δεν είναι ομόφωνα αποδεκτός για όλες τις προδιηθητικές νεοπλασίες στο αιδοίο. Υπάρχουν αρκετοί ειδικοί που έχουν επιφυλάξεις για την ευρεία χρήση του όρου σε κάθε ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία αιδοίου. Θεωρείται ότι από την «οικογένεια» των VIN πρέπει να εξαιρούνται: α) η νόσος Paget, β) το μελάνωμα in situ και γ) το βασικοκυτταρικό καρκίνωμα – επιθηλίωμα του αιδοίου (Scurry και Wilkinson, 2006).

Καλόν είναι για να υπάρχει ομοφωνία, λέγοντας σήμερα VIN να αναφερόμαστε σε προδιηθητικές αλλοιώσεις αιδοίου, που είναι πρόδρομοι του καρκίνου από πλακώδη κύτταρα.