Αλλοιώσεις VIN – 4. Θεραπευτική Αντιμετώπιση
Share on FacebookTweet about this on TwitterShare on LinkedInEmail this to someonePrint this page

Είναι απαραίτητο πριν τη θεραπεία να λαμβάνονται υπόψη: 1) η κλινική εικόνα (συμπτωματολογία και εμφάνιση αλλοιώσεων σε συνδυασμό με την ηλικία της ασθενούς, τη συνύπαρξη άλλης νοσολογικής οντότητας και το επίπεδο του ανοσοποιητικού) και 2) η  ιστολογική μελέτη των αλλοιώσεων. Η λήψη βιοψιών πριν από κάθε θεραπευτική ενέργεια είναι απολύτως απαραίτητη.

Χρειάζεται σε κάθε περίπτωση, η αντιμετώπιση να γίνεται από γιατρούς εξειδικευμένους στο αντικείμενο, τόσο σε κλινικό επίπεδο (Γυναικολόγοι, Δερματολόγοι), όσο και σε εργαστηριακό επίπεδο (Παθολογοανατόμοι).

Σύμφωνα με τη νέα ταξινόμηση των αλλοιώσεων VIN από πλακώδες επιθήλιο, όταν μιλάμε για VIN εννοούμε αλλοιώσεις υψηλού βαθμού. Η διάγνωση VIN-1 έχει καταργηθεί. Όμως ακόμη και εάν κάποιο παθολογοανατομικό εργαστήριο χρησιμοποιεί την προηγούμενη ταξινόμηση, γνωρίζουμε ότι οι ασυμπτωματικές αλλοιώσεις VIN-1 δεν απαιτούν καμιά θεραπεία.

Για τις αλλοιώσεις VIN είναι απολύτως απαραίτητο να διευκρινιστεί από το εργαστήριο εάν πρόκειται για τον συνήθη τύπο VIN ή το διαφοροποιημένο VIN. Ο συνήθης τύπος VIN (κονδυλωματώδες ή βασικοειδές) θεραπεύεται με αφαίρεση ή καταστροφή των αλλοιώσεων. Στις περιπτώσεις με διαφοροποιημένο VIN προτιμάται η αφαίρεση των αλλοιώσεων (μεγαλύτερη ηλικία ασθενών, κίνδυνος διήθησης).

Ο κίνδυνος διηθητικού καρκίνου. Εξατομίκευση της θεραπευτικής μεθόδου

Η χειρουργική αντιμετώπιση περιλαμβάνει την αφαίρεση των αλλοιώσεων με νυστέρι ή την καταστροφή των αλλοιώσεων με laser διοξειδίου του άνθρακα. Απαραίτητη προϋπόθεση πριν από οποιαδήποτε καταστροφή αλλοιώσεων είναι να αποκλειστεί το ενδεχόμενο διηθητικού καρκίνου. Ο κίνδυνος για διηθητικό καρκίνο είναι μεγαλύτερος στις μεγαλύτερες ηλικίες γυναικών (>40 ετών) και σε μεγάλες μονήρεις υπερυψωμένες αλλοιώσεις με υπερκεράτωση ή ανώμαλη επιφάνεια (Εικ. 12). Σε τέτοιες περιπτώσεις καλόν  είναι να γίνεται αφαιρετική βιοψία. Επίσης ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται όταν έχουμε υπερκεράτωση, εξέλκωση, σε αλλοιώσεις μετά από ακτινοθεραπεία, σε περιπτώσεις που υπάρχει ανοσοκαταστολή και στις υποτροπές VIN.

HPV - VINHPV - VINHPV - VIN

Εικ. 12. Αλλοίωση μεγάλης έκτασης, υπερυψωμένη, με ανώμαλη παρυφή και υπερκεράτωση στην επιφάνεια (α). Στην ιστολογική εξέταση (β) αποκαλύφθηκε ότι υπήρχε διήθηση. Η ασθενής της εικόνας γ είχε υποβληθεί σε επανειλημμένες καταστροφές αλλοιώσεων VIN. Η εκτομή της αλλοίωσης έδειξε διηθητικό καρκίνωμα.

Στις περιοχές του αιδοίου, που υπάρχουν τρίχες, το δυσπλαστικό επιθήλιο κατέρχεται βαθύτερα παράλληλα με τη ρίζα της τρίχας (μέχρι και βάθους 2,8mm). Στις περιοχές αυτές προτιμάται η εκτομή των αλλοιώσεων (Εικ. 13).

HPV - VINHPV - VINHPV - VIN

Εικ. 13 α) Υπερκερατωσική, υπερυψωμένη αλλοίωση σε ασθενή μεγάλης ηλικίας. Η αλλοίωση ευρίσκεται σε περιοχή με τρίχες. β) Διηθητικό καρκίνωμα. γ) Φαίνεται η προέκταση του πλακώδους επιθηλίου παράλληλα με τη ρίζα της τρίχας σε βάθος 2-3 mm.

Στις περιοχές χωρίς τρίχες αρκεί η καταστροφή των αλλοιώσεων με laser μέχρι βάθους 1mm (Εικ. 14). Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στην περιοχή των μικρών χειλέων, της ουρήθρας, της κλειτορίδας και του πρωκτού, όπου το πλακώδες επιθήλιο είναι πολύ λεπτό. Δεν υπάρχει λόγος να γίνει καταστροφή σε μεγάλο βάθος στις περιοχές αυτές διότι συνήθως δημιουργούνται μετεγχειρητικά προβλήματα λόγω της βραδείας επούλωσης (Julian και Grosen 1996)(Εικ. 15).

HPV - VINHPV - VIN

Εικ. 14 α) Αλλοίωση VIN σε περιοχή χωρίς τρίχες. β) Στις περιοχές χωρίς τρίχες το πάχος του επιθηλίου δεν υπερβαίνει το 1 mm.

HPV - VINHPV - VIN

Εικ. 15 α) Αλλοίωση VIN σε περιοχή του αιδοίου χωρίς τρίχες. β) Μετά την εξάχνωση των αλλοιώσεων με laser διοξειδίου του άνθρακα. Η εξάχνωση σε μεγάλο βάθος δεν χρειάζεται και έχει ως επακόλουθα τη βραδεία επούλωση και την παραμόρφωση.

Σε πολύ λίγες περιπτώσεις οι αλλοιώσεις αφορούν τόσο περιοχές με τρίχες, όσο και αντίστοιχες χωρίς τρίχες, ή κρίνεται σκόπιμο ότι κάποια περιοχή πρέπει να αφαιρεθεί για αποκλεισμό διήθησης. Μπορεί να γίνει συνδυασμός των δύο τεχνικών (Εικ. 16).

HPV - VINHPV - VIN

Εικ. 16 Οι αλλοιώσεις στις περιοχές χωρίς τρίχες εξαχνώθηκαν με laser διοξειδίου του άνθρακα, ενώ όσες αφορούσαν περιοχές με τρίχες αφαιρέθησαν με νυστέρι και ακολούθησε συρραφή.

Γενικά, σε νέες γυναίκες με πολλαπλές αλλοιώσεις (κλινική εικόνα βλατίδωσης τύπου Bowen), προτιμάται (μετά από λήψη πολλαπλών βιοψιών και ιστολογική επιβεβαίωση του VIN) η καταστροφή των αλλοιώσεων με laser διοξειδίου του άνθρακα. Πάντοτε συνιστάται διακοπή του καπνίσματος. Εάν η κατάσταση αυτή διαγνωστεί κατά την κύηση ή κατά τον χρόνο θεραπείας με κορτικοειδή, γίνεται ιστολογική επιβεβαίωση αλλά περιμένουμε, διότι μετά από την κύηση ή μετά τη διακοπή των κορτικοειδών συχνά οι αλλοιώσεις υποχωρούν αυτόματα (Jones και Rowan 2000).

Σε κάθε περίπτωση διαφοροποιημένου VIN, χρειάζεται αφαιρετική βιοψία. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται όταν εμφανίζονται εξελκώσεις στις ασθενείς αυτές (κίνδυνος διήθησης) (Εικ. 17). Η παρακολούθηση αυτών των ασθενών ανά 6μηνο κρίνεται απαραίτητη ακόμη και μετά από επιτυχή θεραπεία.

HPV - VINHPV - VIN

Εικ. 17 α) Ασθενής με λειχήνα και πολλαπλές εξελκώσεις. Οι εξελκώσεις πάντοτε είναι ύποπτες για διήθηση. Εδώ είναι διάσπαρτες και πιθανώς να προκλήθηκαν από την ασθενή λόγω του κνησμού. Εάν χορηγηθεί τοπική αγωγή με ισχυρό κορτικοειδές (πχ κλομπεταζόνη), η ασθενής επανέρχεται χωρίς έλκη (β). Η καλύτερη πολιτική όμως είναι η αφαίρεση των αλλοιώσεων (περίπτωση διαφοροποιημένου VIN σε έδαφος λειχήνα).

Στις περιπτώσεις συνήθους VIN χρειάζεται επίσης παρακολούθηση ολόκληρου του κατώτερου γεννητικού συστήματος (αλλοιώσεις σχετιζόμενες με HPV – κίνδυνος και για τον τράχηλο της μήτρας).

Σε κάθε περίπτωση ασθενούς με ιστορικό VIN, όταν οι αλλοιώσεις υποτροπιάζουν, είναι καλύτερα να αφαιρούνται γιατί υπάρχει πιθανότητα να υποκρύπτεται διηθητικός καρκίνος (Εικ. 12γ). Υποψιαζόμαστε διηθητικό καρκίνο επίσης όταν εμφανισθεί αλλοίωση με εξέλκωση και υπάρχει ιστορικό VIN. Σε κάθε περιστατικό που εμφανίζεται εξέλκωση, πρέπει να γίνεται αφαιρετική βιοψία (Εικ. 18 και 19).

HPV - VIN

Εικ. 18. Διηθητικό καρκίνωμα αιδοίου. Υποτροπή και εμφάνιση εξέλκωσης σε ασθενή με προηγούμενο ιστορικό VIN και καταστροφή αλλοιώσεων.

HPV - VIN

Εικ. 19. Οι εξελκώσεις θέτουν πάντοτε υποψία διήθησης.

Επίσης σε κάθε περίπτωση που μια ασθενής με χρόνιο λειχήνα ή υπερπλασία πλακωδών κυττάρων δεν ανταποκρίνεται καλά στην τοπική θεραπεία, πρέπει να αποκλειστεί η συνύπαρξη VIN. Εάν υπάρχει αλλοίωση που επιμένει, η καλύτερη πολιτική είναι η αφαίρεση της αλλοίωσης.

Ασθενείς μεγάλης ηλικίας με εκτεταμένες αλλοιώσεις διαφοροποιημένου VΙΝ υποβάλλονται συνήθως σε αιδοιεκτομή (Εικ. 20).