Οξυτενή Κονδυλώματα

ΟΞΥΤΕΝΗ ΚΟΝΔΥΛΩΜΑΤΑ

ΜΕΘΟΔΟΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΟΞΥΤΕΝΩΝ ΚΟΝΔΥΛΩΜΑΤΩΝ
ΟΞΥΤΕΝΗ ΚΟΝΔΥΛΩΜΑΤΑ ΣΤΟΝ ΤΡΑΧΗΛΟ ΤΗΣ ΜΗΤΡΑΣ, ΤΟΝ ΚΟΛΠΟ ΚΑΙ ΤΟΝ ΠΡΩΚΤΙΚΟ ΣΩΛΗΝΑ
ΑΛΛΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΑ ΟΞΥΤΕΝΗ ΚΟΝΔΥΛΩΜΑΤΑ
ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ ΟΞΥΤΕΝΩΝ ΚΟΝΔΥΛΩΜΑΤΩΝ – ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ – ΟΔΗΓΙΕΣ

Τα κονδυλώματα κατατάσσονται στα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα. Προκαλούνται από ιούς, που ονομάζονται HPV (από τα αρχικά των λέξεων Human Papilloma Virus).

Η μόλυνση από τους HPV είναι πολύ συχνή σε άνδρες και γυναίκες.

Οι HPV συνήθως μεταδίδονται με τη σεξουαλική επαφή, πιο εύκολα με κολπική ή πρωκτική επαφή.

Υπάρχουν περισσότεροι από 30 διαφορετικοί τύποι HPV, που προσβάλλουν τα γεννητικά όργανα και λέγονται γεννητικοί τύποι HPV.

Οι περισσότεροι άνθρωποι, που έχουν ενεργό σεξουαλική ζωή, θα κολλήσουν κάποιον ή κάποιους HPV κατά τη διάρκεια της ζωής τους. Η πλειοψηφία από αυτούς δεν το γνωρίζει επειδή η μόλυνση από HPV συνήθως δεν προκαλεί συμπτώματα και τις πιο πολλές φορές καταστέλλεται αυτόματα από το ανοσοποιητικό σύστημα.

Μερικές φορές όμως, το ανοσοποιητικό σύστημα δεν καταφέρνει να καταστείλει τη μόλυνση και την επακόλουθη λοίμωξη των κυττάρων από τους HPV. Στις περιπτώσεις αυτές, προκαλούνται αλλοιώσεις στους ιστούς.

Η λοίμωξη των κυττάρων από ορισμένους HPV έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση εξωφυτικών αλλοιώσεων, που φαίνονται με γυμνό μάτι (οξυτενή κονδυλώματα). Συνήθως, τα οξυτενή κονδυλώματα προκαλούνται από τους HPV 6 και 11.

Άλλοι τύποι HPV, όπως οι 16 και 18, σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να προκαλέσουν καρκίνο του τραχήλου της μήτρας και άλλους πιο σπάνιους καρκίνους.

Τα οξυτενή κονδυλώματα, που φαίνονται με γυμνό μάτι –όσο και αν μας τρομάζουν– δεν πρέπει να μας ανησυχούν, επειδή είναι καλοήθη και δεν μετατρέπονται σε καρκίνο. Αντίθετα, οι αλλοιώσεις, που δεν φαίνονται με γυμνό μάτι και εντοπίζονται σε ιατρική εξέταση με κολποσκόπιο, μπορεί να έχουν «άτυπα» κύτταρα και να είναι προκαρκινικές. Ο γιατρός παίρνει κύτταρα από αυτές τις αλλοιώσεις (τεστ Παπανικολάου) ή παίρνει ένα μικρό κομμάτι ιστού (βιοψία). Τα κύτταρα και οι τομές από τον ιστό εξετάζονται σε μικροσκόπιο για να διαγνωσθεί η ακριβής φύση της αλλοίωσης και να αποφασιστεί αν χρειάζεται θεραπεία ή όχι.

Δεν υπάρχει αιτιολογική θεραπεία για τους HPV, που να απαλλάσσει τον οργανισμό μας από τον ιό. Όμως, υπάρχουν θεραπείες για τις αλλοιώσεις, που μπορεί να προκαλέσει ο ιός, δηλαδή, για τα οξυτενή κονδυλώματα και τις προκαρκινικές αλλοιώσεις.

Είναι πολύ συνηθισμένο φαινόμενο, οι αλλοιώσεις που προκλήθηκαν από τους HPV (ειδικά τα οξυτενή κονδυλώματα), να υποτροπιάζουν μετά από θεραπεία. Οι υποτροπές οξυτενών κονδυλωμάτων είναι πιο συνηθισμένες μέσα στο πρώτο εξάμηνο από την ημέρα που πρωτοεμφανίστηκαν.

Αυτό γίνεται γιατί σημαντικές ποσότητες από HPV παραμένουν στην περιοχή του κατώτερου γεννητικού συστήματος και καταστέλλονται σιγά-σιγά από το ανοσοποιητικό σύστημα.

«Θεραπεύοντας», δηλαδή, σε κάποιον τα κονδυλώματα (με οποιοδήποτε τρόπο), δεν σημαίνει, ότι τον καθιστούμε «μη μολυσματικό» για τους σεξουαλικούς του παρτενέρ. Δεν μπορούμε να γνωρίζουμε ακριβώς για πόσο διάστημα μετά τη θεραπεία των κονδυλωμάτων παραμένει κανείς μολυσματικός.

Εάν κάποιος έχει οξυτενή κονδυλώματα και δεν κάνει καμιά θεραπεία τι γίνεται; Συνήθως, στην αρχή, τα κονδυλώματα πολλαπλασιάζονται και μεγαλώνουν λίγο. Μετά, σταθεροποιούνται αριθμητικά και σε μέγεθος και διατηρούνται έτσι για άλλοτε άλλα χρονικά διαστήματα. Σε ένα μικρό ποσοστό (περίπου 10%) υποχωρούν αργότερα εν μέρει ή ολότελα.

Πρέπει να τονίζεται, σε κάθε περίπτωση, ότι τα οξυτενή κονδυλώματα είναι κατά κανόνα καλοήθη και δεν μετατρέπονται σε καρκίνο. Οι ασθενείς, όμως, πρέπει να ελέγχονται μήπως συνυπάρχουν προκαρκινικές αλλοιώσεις, ιδιαίτερα στον τράχηλο της μήτρας. Χρειάζεται τεστ Παπανικολάου σε κάθε γυναίκα που πάει στο γιατρό, λόγω οξυτενών κονδυλωμάτων. Θα ήταν ιδανικό να γίνει και κολποσκόπηση.

Αρκετές γυναίκες με οξυτενή κονδυλώματα πηγαίνουν στο γιατρό θορυβημένες, βλέποντας ότι εμφανίζονται συνέχεια καινούργια κονδυλώματα. Αυτό τι σημαίνει; Απλούστατα, ότι δεν έχουμε φτάσει ακόμη σε φάση εξισορρόπησης της ιογόνου δράσης των HPV από το ανοσοποιητικό σύστημα. Ο γιατρός θα δώσει συμβουλές για να βελτιωθεί η λειτουργία του ανοσοποιητικού (διακοπή καπνίσματος, αποφυγή στρες, καλή διατροφή, αρκετός ύπνος κ.λπ.) και θα ερευνήσει μήπως η άμυνα του οργανισμού υστερεί για κάποιους λόγους (π.χ. λήψη κορτιζόνης, ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, παθολογικός μεταβολισμός σακχάρου, θετικά αντισώματα για HIV, ηπατίτιδες κ.λπ.). Επίσης, θα αναζητήσει πιθανές συνυπάρχουσες τοπικές φλεγμονές (κολπίτιδες, τραχηλίτιδες κ.λπ.), που «απασχολούν» το ανοσοποιητικό και έτσι δεν είναι αποτελεσματικό. Δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις, στις οποίες η διακοπή του καπνίσματος και η θεραπεία μιας συνυπάρχουσας κολπίτιδας είναι αρκετές για να ανακάμψει το ανοσοποιητικό και να σταματήσουν να εμφανίζονται νέες αλλοιώσεις.

Η πιο συνηθισμένη θέση εντόπισης των οξυτενών κονδυλωμάτων είναι το αιδοίο. Ακολουθεί το περίνεο και η περιπρωκτική χώρα, ενώ τα οξυτενή στον κόλπο και στον τράχηλο της μήτρας είναι σπανιότερα.

Εάν η ασθενής ανακαλύψει αλλοιώσεις, που νομίζει ότι είναι κονδυλώματα, εξυπακούεται ότι πρέπει να απευθυνθεί στο γιατρό της. Ακόμη και αν έχει παλαιότερη εμπειρία, είναι καλύτερα να μην κάνει μόνη της οποιαδήποτε θεραπεία. Ο γιατρός θα ελέγξει όλο το κατώτερο γεννητικό σύστημα. Στην περίπτωση οξυτενών στον πρωκτό θα ελέγξει και τον πρωκτικό σωλήνα. Όπως αναφέρθηκε, θα ελεγχθεί το ενδεχόμενο σοβαρότερων αλλοιώσεων (με τεστ Παπανικολάου, κολποσκόπηση κ.ά.), όπως και το ενδεχόμενο συνυπάρχουσας φλεγμονής ή κάποιου παράγοντα, που να ευθύνεται για (ειδικά σε επανειλημμένες υποτροπές). Για να είναι σωστή η διάγνωση πρέπει να υπάρχει μεγάλη κλινική εμπειρία. Υπάρχουν περιπτώσεις, που φυσιολογικές ανατομικές παραλλαγές θεωρούνται κονδυλώματα, όπως και περιπτώσεις, που μοιάζουν με κονδυλώματα, αλλά είναι προκαρκινικές αλλοιώσεις.

Αφού γίνει ο ενδεδειγμένος έλεγχος και χαρτογραφηθούν οι αλλοιώσεις, αποφασίζεται η θεραπευτική αντιμετώπιση, η οποία πάντοτε εξατομικεύεται. Οι μέθοδοι θεραπείας των οξυτενών κονδυλωμάτων διακρίνονται σε φαρμακευτικές και μηχανικές.

ΜΕΘΟΔΟΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΟΞΥΤΕΝΩΝ ΚΟΝΔΥΛΩΜΑΤΩΝ

  • Φαρμακευτικές μέθοδοι:
    • Ποδοφυλοτοξίνη και imiquimod (τοποθετούνται από την ίδια την ασθενή)
    • Τριχλωρο-οξικό οξύ και ποδοφυλλίνη (εφαρμόζονται από το γιατρό)
  • Μηχανικές μέθοδοι:
    • Καταστροφή κονδυλωμάτων (κρυοπηξία, ηλεκτροδιαθερμία, Laser)
    • Εκτομή κονδυλωμάτων (λαβίδα βιοψίας, leep, νυστέρι)

Ποδοφυλοτοξίνη

Χρησιμοποιείται σε διάλυμα 0,5% ή σε κρέμα. Κυκλοφορεί με το εμπορικό όνομα Wartec. Εφαρμόζεται τοπικά στα κονδυλώματα, δύο φορές την ημέρα για τρεις ημέρες. Μετά, γίνεται διακοπή για 4 ημέρες και επαναλαμβάνεται η θεραπεία πάλι για τρεις ημέρες. Συνήθως, γίνονται 3-4 επαναληπτικά σχήματα. Μερικές φορές είναι απαραίτητη η χρήση μικρού καθρέπτη. Για το διάλυμα, συνήθως χρησιμοποιείται βαμβακοφόρος στειλεός, ενώ η κρέμα απλώνεται με το δάχτυλο. Μπορεί να εμφανιστεί ερεθισμός του δέρματος της περιοχής. Συνολικά, ποσοστό 80% περίπου, ανταποκρίνεται στη θεραπεία. Τα κονδυλώματα του δέρματος, που καλύπτονται από στρώμα κερατίνης δεν ανταποκρίνονται τόσο καλά. Οι υποτροπές μετά τη θεραπεία είναι συχνές (περίπου 50-60%).

Κρέμα imiquimod

Κυκλοφορεί με το εμπορικό όνομα Aldara. Αυτή η κρέμα έχει ανοσορρυθμιστική δράση. Προκαλεί απελευθέρωση ιντερφερόνης τοπικά. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την ενίσχυση της ανοσιακής απάντησης των ιστών (αύξηση Τ-λεμφοκυττάρων, μακροφάγων και natural killer cells). Η κρέμα Aldara εφαρμόζεται τοπικά με το δάχτυλο, το βράδυ πριν την κατάκλιση, τρεις φορές την εβδομάδα. Μετά από 6-10 ώρες, η περιοχή ξεπλένεται για να μειωθεί ο ερεθισμός. Η θεραπεία μπορεί να συνεχιστεί μέχρι και 16 εβδομάδες.

Η θεραπεία με Aldara, συνήθως γίνεται μετά την αποτυχία της ποδοφυλοτοξίνης. Έχει ποσοστό επιτυχίας 50-75%. Το ποσοστό υποτροπών, όμως, αναφέρεται μικρότερο από αυτό των άλλων τοπικών θεραπειών.

Τριχλωρο-οξικό οξύ (TCA)

Χρησιμοποιείται σε διάλυμα 80-90% και δεν αντενδείκνυται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, όπως οι άλλες φαρμακευτικές μέθοδοι. Μικρή ποσότητα διαλύματος τοποθετείται από το γιατρό επάνω στο κονδύλωμα. Συνήθως, χρειάζονται επανειλημμένες εφαρμογές ανά εβδομάδα.

Ποδοφυλλίνη

Πριν από την ανακάλυψη της ποδοφυλοτοξίνης και της κρέμας Aldara, γινόταν ευρεία χρήση της ποδοφυλλίνης, την οποία τοποθετούσε ο γιατρός. Έπρεπε να ξεπλυθεί μετά από 3-4 ώρες. Λόγω της τοξικότητας του φαρμάκου, η χρήση του έχει σχεδόν καταργηθεί. Στη θέση της ποδοφυλλίνης χρησιμοποιείται TCA. Πολλοί γιατροί προτιμούν τη χρήση υγρού αζώτου (κρυοπηξία) που είναι πιο αποτελεσματική, χωρίς παρενέργειες.

Κρυοπηξία

Είναι εύκολη μέθοδος και χρησιμοποιείται στο ιατρείο για την καταστροφή των οξυτενών κονδυλωμάτων. Οι αλλοιώσεις ψύχονται είτε με άμεσο τρόπο, με υγρό άζωτο που διοχετεύεται σε μορφή σπρέι ή μέσω κρυωδίου. Συνήθως, δεν γίνεται τοπική αναισθησία και ο πόνος είναι ανεκτός. Θεωρείται ασφαλής μέθοδος και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Εάν γίνει προσεκτικά δεν εμφανίζεται ουλοποίηση. Επαναλαμβάνεται κάθε 1-2 εβδομάδες, μέχρι την πλήρη εξαφάνιση των αλλοιώσεων. Τα ποσοστά πλήρους ίασης είναι υψηλά (μέχρι και 88%).

Καυτηριασμός αλλοιώσεων με ηλεκτροδιαθερμία ή Laser

H ηλεκτροδιαθερμία είναι πιο οικονομική μέθοδος από το Laser διοξειδίου του άνθρακα και δεν απαιτεί ειδική εκπαίδευση. Και στις δύο μεθόδους απαιτείται τοπική ή γενική αναισθησία, ανάλογα με τον αριθμό, το μέγεθος και την έκταση των αλλοιώσεων.

Η εξάχνωση των κονδυλωμάτων με Laser πλεονεκτεί λόγω μικρότερου μετεγχειρητικού πόνου και καλύτερου αισθητικού αποτελέσματος. Επίσης, η δέσμη Laser μπορεί να περάσει μέσω κολποσκοπίου. Με αυτή την τεχνολογία εξασφαλίζεται ακριβέστερο χειρουργικό πεδίο, ενώ ανακαλύπτονται και εξαχνώνονται και μικρότερες σε μέγεθος αλλοιώσεις, που θα ξέφευγαν στην επισκόπηση με γυμνό μάτι. Η χρήση Laser διοξειδίου του άνθρακα μέσω του κολποσκοπίου είναι ιδανική για κονδυλώματα κόλπου, τραχήλου, ουρήθρας και πρωκτικού σωλήνα.

Αφαίρεση των κονδυλωμάτων με λαβίδα βιοψίας, νυστέρι ή Leep

H αφαίρεση με λαβίδα βιοψίας είναι εύκολη και απλή μέθοδος εκτομής, ειδικά όταν πρόκειται για μικρό αριθμό κονδυλωμάτων, που δεν έχουν ευρεία βάση. Η αφαίρεση με νυστέρι ή Leep προτιμάται σε μεγάλες αλλοιώσεις και σε περιπτώσεις, που κρίνεται αναγκαίο, γίνεται ιστολογική εξέταση της αλλοίωσης.

ΟΞΥΤΕΝΗ ΚΟΝΔΥΛΩΜΑΤΑ ΣΤΟΝ ΤΡΑΧΗΛΟ ΤΗΣ ΜΗΤΡΑΣ, ΤΟΝ ΚΟΛΠΟ ΚΑΙ ΤΟΝ ΠΡΩΚΤΙΚΟ ΣΩΛΗΝΑ

Στον τράχηλο της μήτρας σπάνια ανευρίσκονται οξυτενή κονδυλώματα. Επίσης, οξυτενή κονδυλώματα δεν είναι συχνά στον κόλπο και συνήθως είναι μικρού μεγέθους, μπορεί δε να ματώνουν κατά τη σεξουαλική επαφή.

Εάν συνυπάρχουν εξωτερικά κονδυλώματα, χορηγείται στην ασθενή διάλυμα Wartec ή κρέμα Aldara για τη θεραπεία των εξωτερικών αλλοιώσεων. Είναι απαραίτητο –και στις δύο αυτές εντοπίσεις κονδυλωμάτων– να καταπολεμηθούν τυχόν συνυπάρχουσες φλεγμονές (κολπίτιδες, τραχηλίτιδες) και βέβαια να διακοπεί το κάπνισμα.

Πολλές φορές, όταν μειώνουμε το ιϊκό φορτίο θεραπεύοντας τα εξωτερικά κονδυλώματα, σε επανέλεγχο της ασθενούς βλέπουμε, ότι έχουν υποχωρήσει και τα εσωτερικά κονδυλώματα. Στις περιπτώσεις, που εμφανίζονται συνεχώς νέες αλλοιώσεις, δεν βιαζόμαστε. Εξηγούμε πάντοτε στην ασθενή, ότι χρειάζεται υπομονή για να καταφέρει το ανοσοποιητικό της σύστημα να αντιρροπήσει την ιογόνο δράση των HPV. Αργότερα, μπορεί να καυτηριασθεί το σύνολο των κονδυλωμάτων ή όσα απέμειναν στο αιδοίο, τον κόλπο, τον τράχηλο και ενδεχόμενα στον πρωκτό και τον πρωκτικό σωλήνα.

Στα κονδυλώματα τραχήλου μπορεί να χρησιμοποιηθούν όλες οι μηχανικές μέθοδοι θεραπείας (Leep, Laser, κρυοπηξία κ.ά.). Στα κονδυλώματα κόλπου και πρωκτικού σωλήνα χρειάζεται προσοχή, επειδή το τοίχωμα του κόλπου και του εντέρου είναι πολύ λεπτό. Η κρυοπηξία αποφεύγεται. Η χρήση Laser, μέσω κολποσκοπίου, είναι πολύ καλή επιλογή.

ΑΛΛΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΑ ΟΞΥΤΕΝΗ ΚΟΝΔΥΛΩΜΑΤΑ

Χορήγηση ιντερφερόνης συστηματικά ή με ένεση στη βάση του κονδυλώματος.

Όπως αναφέρθηκε πριν, ενώ η κρέμα Aldara, χορηγούμενη τοπικά, προκαλεί την απελευθέρωση ιντερφερόνης από τα κύτταρα και έχει καλά αποτελέσματα, εντούτοις δεν έχουμε ανάλογα αποτελέσματα με την ένεση έτοιμης ιντερφερόνης κάτω από το κονδύλωμα. Έχει μελετηθεί και η συστηματική χορήγηση ιντερφερόνης σε ενδομυϊκές ενέσεις. Τα αποτελέσματα, όμως, δεν είναι ενθαρρυντικά και δεν δικαιολογούν τις παρενέργειες που έχει η θεραπεία και το μεγάλο κόστος. Για τους λόγους αυτούς οι θεραπείες με ιντερφερόνες δεν συνιστώνται.

Κρέμα 5-φθοριο-ουρακίλης.

Παλαιότερα, ήταν σε χρήση για κονδυλώματα κόλπου, αλλά έχει σχεδόν εγκαταλειφθεί λόγω τοξικότητας.

ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ ΟΞΥΤΕΝΩΝ ΚΟΝΔΥΛΩΜΑΤΩΝ – ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ – ΟΔΗΓΙΕΣ

Οι υποτροπές είναι δυστυχώς πολύ συχνές. Οι ασθενείς πρέπει να γνωρίζουν τη λογική της θεραπείας και να οπλίζονται με υπομονή. Απαιτείται, συνήθως, μεγάλο χρονικό διάστημα για να εξισορροπήσει το ανοσοποιητικό σύστημα την ιογόνο δράση των HPV. Προκειμένου να βοηθήσουμε το ανοσοποιητικό, πρέπει να αποφεύγουμε το μεγάλο σωματικό και κυρίως ψυχικό στρες και να εξασφαλίσουμε καλό ύπνο και σωστή διατροφή. Επίσης, πρέπει να διακόψουμε το κάπνισμα.

Η αποχή από το σεξ, κατά τη διάρκεια της θεραπείας, είναι επιθυμητή. Κατά τη διάρκεια της σεξουαλικής επαφής δημιουργούνται καινούργιοι μικροτραυματισμοί και δίνεται ευκαιρία στους HPV να εισχωρήσουν στο επιθήλιο και να δημιουργήσουν νέες αλλοιώσεις ή μεταφέρονται μολυσμένα κύτταρα από εξωτερικές αλλοιώσεις στον κόλπο και τον τράχηλο της μήτρας.

Στις ασθενείς συνιστάται, επίσης, να μην ξυρίζουν την περιοχή των έξω γεννητικών οργάνων, γιατί δημιουργούνται μικρά τραύματα και διευκολύνονται οι HPV να εισβάλλουν στη βασική στιβάδα του επιθηλίου και να δημιουργήσουν νέες αλλοιώσεις.

Εάν η θεραπεία απαιτεί μεγάλο χρονικό διάστημα, συνιστάται η χρήση προφυλακτικού. Το προφυλακτικό, όπως έχει αναφερθεί, συνιστάται και στους πρώτους μήνες μετά την αποθεραπεία, γιατί μειώνει το ιϊκό φορτίο, που μεταβιβάζεται από το σύντροφο. Εάν στο σύντροφο υπάρχουν αλλοιώσεις, εξυπακούεται, ότι πρέπει να θεραπευτούν παράλληλα.

Μειωμένη απάντηση του αμυντικού μας συστήματος στις λοιμώξεις <a href="http://mortakis.hpvinfocenter.gr/index.php/tooltips#anosokatastoli">Περισσότερα</a>
Βιβλία Αλεξάνδρου Μορτάκη
  • Γυναίκα και HPV. Γιατί δεν πρέπει να ανησυχείτε
  • Ενδοεπιθηλιακές Νεοπλασίες του Κατώτερου Γεννητικού Συστήματος
  • Μόλυνση από τους Ιούς των Ανθρωπίνων Θηλωμάτων (HPV)
  • Γυναίκα και HPV. Πρόληψη της Μόλυνσης και των Επιπλοκών της
Εκπαιδευτικά Άρθρα ΑΡΧΕΣ ΚΟΛΠΟΣΚΟΠΗΣΗΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ VIN ATYPICAL TRANSFORMATION ZONE Διαλέξεις P/P ΔΙΔΑΚΤΙΚΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ HPV - CIN - ΚΑΡΚΙΝΟΥ