Η καθιέρωση του όρου VIN – Ταξινόμηση 1986
To 1986, η Διεθνής Εταιρεία για τη μελέτη των νοσημάτων αιδοίου και κόλπου (International Society for the Study of Vulvovaginal Disease – ISSVD) έλαβε υπόψη τις μέχρι τότε χρησιμοποιούμενες ορολογίες και τα παθολογοανατομικά κριτήρια και καθιέρωσε τον όρο VIN (Vulvar Intraepithelial Neoplasia – VIN) για όλες τις προκαρκινικές αλλοιώσεις του αιδοίου. Επίσης, τόσον η επιτροπή της Διεθνούς Εταιρείας Παθολογοανατόμων όσον και η αντίστοιχη του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας σύστησαν τη χρήση του όρου VIN.
Σύμφωνα με την ταξινόμηση του 1986 οι αλλοιώσεις VIN διακρίνονται σε αυτές από πλακώδες επιθήλιο (squamous VIN) και σε αυτές από μη πλακώδες επιθήλιο (non squamous VIN). Στη δεύτερη κατηγορία περιλαμβάνονται η νόσος Paget του αιδοίου και το μελάνωμα in situ (πίνακας 1).
Αλλοιώσεις VIN από πλακώδες επιθήλιο
Σύμφωνα με την ταξινόμηση του 1986, οι αλλοιώσεις VIN από πλακώδες επιθήλιο χωρίζονται σε τρεις κατηγορίες:
- VIN 1: Οι αλλοιώσεις αφορούν το κατώτερο ένα τρίτο του επιθηλίου. Σπάνια συναντούμε ανώμαλα μιτωτικά σχήματα. Υπάρχει ωρίμανση των επιθηλιακών κυττάρων διακριτή στα ανώτερα δύο τρίτα του επιθηλίου. Στα επιφανειακά κύτταρα συνήθως υπάρχει ήπια ατυπία (σε πολλές περιπτώσεις κοιλοκυττάρωση).
- VIN 2: Οι αλλοιώσεις (μιτώσεις) αφορούν τα δύο κατώτερα τρίτα του επιθηλίου. Ωρίμανση υπάρχει μόνο στο ανώτερο μισό του επιθηλίου.
- VIN 3: Οι αλλοιώσεις καταλαμβάνουν όλο το πάχος του επιθηλίου. Συνήθως δεν έχουμε ωρίμανση και τα μιτωτικά σχήματα ανευρίσκονται σε όλο το πάχος του επιθηλίου.
Προβλήματα από την καθιέρωση της διαβάθμισης VIN 1-2-3
Παρότι έχουν περάσει είκοσι χρόνια από την καθιέρωση της ανωτέρω ταξινόμησης, εξακολουθεί να ασκείται κριτική για την ορθότητά της. Η ανωτέρω διαβάθμιση των αλλοιώσεων επιλέχθηκε κατ αναλογία με τις αλλοιώσεις CIN στον τράχηλο της μήτρας. Ενώ όμως η διαβάθμιση των αλλοιώσεων CIN 1, 2 και 3 αντικατοπτρίζει και τη βιολογική τους εξέλιξη, δεν φαίνεται να ισχύει το ίδιο και για τις αλλοιώσεις VIN από πλακώδες επιθήλιο. Σύμφωνα με αυτά που γνωρίζουμε μέχρι τώρα, η κατηγορία VIN από πλακώδες επιθήλιο αποτελεί στην ουσία μια πολύ ανομοιογενή ομάδα από αλλοιώσεις, μερικές από τις οποίες έχουν δυναμική για εξέλιξη σε καρκίνο, ενώ άλλες δεν έχουν.
Ως αλλοιώσεις VIN-1 χαρακτηρίζονται γενικά οι αλλοιώσεις με «ελαφρά ατυπία». Όμως οι μορφολογικές αλλοιώσεις με ιστολογική διάγνωση VIN-1 άλλες φορές είναι αποτέλεσμα απλής μόλυνσης από HPV, ενώ άλλες φορές είναι αλλοιώσεις αντιδραστικού τύπου, λοίμωξης του επιθηλίου, υπερπλασίας ή υπερκεράτωσης ή ακόμη και αποτέλεσμα χρόνιων δερματοπαθειών της περιοχής (Ferenczy 2002). Άλλο ένα σημαντικό πρόβλημα, που απεδείχθη με την εμπειρία αλλά και με μελέτες, είναι η ασυμφωνία στη διάγνωση VIN-1, μεταξύ διαφορετικών παθολογοανατόμων αλλά ακόμη και η διαφορετική διάγνωση στην ίδια αλλοίωση, από τον ίδιο παθολογοανατόμο σε διαφορετική χρονική στιγμή (μη αναπαραγωγιμότητα διάγνωσης) (Preti και συν 2000).
Ο εύκολος χαρακτηρισμός πλήθους αλλοιώσεων ως VIN-1, είχε ως αποτέλεσμα αφενός την πρόκληση υπερβολικού άγχους σε πλήθος γυναικών και αφετέρου περιττές θεραπείες (καυτηριασμούς, εξαχνώσεις με laser και καταστροφή του «πάσχοντος» επιθηλίου με κυτταροτοξικούς παράγοντες, όπως 5-FU) με όλα τα δυσμενή επακόλουθα. Επιπλέον δεν επιβεβαιώθηκε –όλα αυτά τα χρόνια- ότι οι αλλοιώσεις VIN-1 μπορούν να θεωρηθούν ως προκαρκινικές αλλοιώσεις. Συνεπώς ο όρος ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία είναι υπερβολικός και λανθασμένος.
Από την άλλη πλευρά, η διεθνής εμπειρία έδειξε ότι οι λεγόμενες «υψηλού βαθμού αλλοιώσεις» VIN 2 και 3 αποτελούν μεν μια ανομοιογενή ομάδα (όπως θα αναλυθεί παρακάτω), έχουν όμως σαφή κίνδυνο για εξέλιξη σε επιθηλιακό καρκίνο και επομένως μπορούν να χαρακτηρίζονται ως ενδοεπιθηλιακές νεοπλασίες (VIN). Στις αλλοιώσεις VIN υψηλού βαθμού υπάρχει συνήθως συμφωνία στη διάγνωση μεταξύ διαφορετικών παθολογοανατόμων και αναπαραγωγιμότητα διάγνωσης (Preti και συν 2000, Scurry και Wilkinson 2006).
Νέα Ταξινόμηση των αλλοιώσεων VIN (2004)
Για τους ανωτέρω λόγους, η επιτροπή ογκολογίας της ISSVD, προχώρησε το 2004 σε τροποποίηση της ταξινόμησης για τις αλλοιώσεις VIN από πλακώδες επιθήλιο. Η νέα ταξινόμηση βασίζεται σε μορφολογικά κριτήρια σε ιστολογικό επίπεδο (Sideri και συν 2005).
Σύμφωνα με τη νέα ορολογία του 2004, καταργείται ο όρος VIN-1. Οι ιστολογικές αλλαγές, που χαρακτηρίζονταν μέχρι σήμερα ως VIN-1, θα περιγράφονται ως «επίπεδα κονδυλώματα» ή «λοίμωξη από HPV». Δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για τις αλλοιώσεις αυτές ο όρος ατυπία.
Οι αλλοιώσεις που χαρακτηρίζονταν πριν ως VIN 2 και 3 ονομάζονται τώρα απλώς VIN. Οι αλλοιώσεις VIN διακρίνονται σε δύο ομάδες: τον συνήθη τύπο VIN (VIN, usual type) και το διαφοροποιημένο VIN (VIN, differentiated type)(πίνακας 2).
Η μέχρι σήμερα εμπειρία έχει δείξει ότι οι δύο ομάδες αλλοιώσεων VIN (συνήθης τύπος VIN και διαφοροποιημένο VIN) είναι ευδιάκριτες μεταξύ τους (Trimble και συν 1999).
