Αλέξανδρος Ε. Μορτάκης

Από τους 100 διαφορετικούς γονότυπους HPV, που έχουν ανακαλυφθεί μέχρι σήμερα, περίπου 30 μολύνουν τα επιθήλια του δέρματος και των βλεννογόνων του κατώτερου γεννητικού συστήματος και της περιοχής του πρωκτού. Οι 30 αυτοί HPV είναι γνωστοί ως γεννητικοί τύποι.

Είναι ένα τεστ που μας πληροφορεί εάν υπάρχουν ογκογόνοι HPV στα κύτταρα του τραχήλου της μήτρας σας, σε τέτοια ποσότητα (ιικό φορτίο) που να σημαίνει ότι δημιουργούν λοίμωξη.

Το HPV τεστ χρησιμοποιείται για την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.

Έχει αποδειχθεί ότι η καρκινογένεση στον τράχηλο της μήτρας αρχίζει συνήθως μετά από επιμένουσα ή υποτροπιάζουσα λοίμωξη από ογκογόνους HPV. Αυτή τη λοίμωξη ανιχνεύει το HPV τεστ.

Σε κάθε τέτοια περίπτωση η ασθενής πρέπει να συμβουλεύεται το γυναικολόγο της. Εκείνος είναι σε θέση να αξιολογήσει ποιο είναι το επόμενο διαγνωστικό βήμα για την ασθενή του. Εάν πχ στο τεστ Παπανικολάου αναφέρεται απλή φλεγμονή (τραχηλίτιδα) από μικροβιακούς παράγοντες, είναι πιθανό να συστήσει αναζήτηση των μικροβίων με λήψη καλλιεργειών και μετά να προχωρήσει σε θεραπευτική αντιμετώπιση. Εάν όμως στο τεστ Παπανικολάου αναφέρονται «κύτταρα με μόλυνση από HPV», «άτυπα κύτταρα», «προκαρκινικά ή καρκινικά κύτταρα» ή διάφορες ειδικές κατηγορίες που αναφέρονται διεθνώς ως: LSIL, HSIL, ASCUS, AGUS κλπ, τότε ο γιατρός σας θα σας συστήσει κολποσκόπηση και άλλες πιο εξειδικευμένες εξετάσεις.

Το ακρωνύμιο CIN προέρχεται από τις λέξεις Cervical Intraepithelial Neoplasia, που σημαίνει Ενδοεπιθηλιακή Νεοπλασία Τραχήλου Μήτρας.

Το όνομα CIN σημαίνει από μόνο του ότι τα δυσπλαστικά κύτταρα που δεν έχουν την τυπική φυσιολογική μορφολογία (γι’ αυτό λέγονται και άτυπα) περιορίζονται μόνο στο επιθήλιο (ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία).

Οι πιο ελαφρές αλλοιώσεις είναι αυτές που χαρακτηρίζονται με τον όρο CIN1. Στις αλλοιώσεις αυτές μόνο το κατώτερο τριτημόριο του επιθηλίου (1/3) καταλαμβάνεται από κύτταρα με φλεγμονώδη ατυπία. Αλλοιώσεις CIN1 προκαλούνται τόσο από τους HPV χαμηλού κινδύνου όσο και από τους ογκογόνους HPV.

Υπάρχουν κάποιοι ιοί, που ονομάζονται HPV και προκαλούν καρκίνο και κονδυλώματα. Τι ακριβώς συμβαίνει;

Ναι υπάρχει μια μεγάλη ομάδα ιών, που προσβάλλουν τον άνθρωπο, οι ιοί των ανθρωπίνων θηλωμάτων, που λέγονται διεθνώς HPV (HumanPapillomaViruses). Μια κατηγορία από αυτούς, οι λεγόμενοι γεννητικοί τύποι των HPV μεταδίδονται με τη σεξουαλική επαφή και προκαλούν κονδυλώματα, προκαρκινικές αλλοιώσεις και καρκίνους.

Συνήθως δεν έχει κανένα σύμπτωμα. Οι περισσότεροι άνθρωποι που έχουν μολυνθεί δεν το γνωρίζουν, ακριβώς επειδή δεν είχαν κανένα σύμπτωμα.

Από αυτούς που έχουν μολυνθεί μόνο λίγοι θα εκδηλώσουν αλλοιώσεις που φαίνονται με το γυμνό μάτι. Οι εμφανείς αλλοιώσεις είναι: τα οξυτενή κονδυλώματα, ένα μέρος των προκαρκινικών αλλοιώσεων του αιδοίου και οι διηθητικοί καρκίνοι.

Το τεστ Παπανικολάου έχει ως κύριο στόχο την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Μας ενδιαφέρει πρωτίστως ο εντοπισμός άτυπων κυττάρων.

Πολλές φορές μπορεί κατά την εξέταση στο μικροσκόπιο να διαγνωστούν φλεγμονές από μικρόβια, μύκητες, τριχομονάδες. Αυτά τα ευρήματα απλώς βοηθούν τον γιατρό σας να σας χορηγήσει θεραπεία, εάν το κρίνει σκόπιμο.

Επίσης σε γυναίκες που βρίσκονται στην εμμηνόπαυση συχνά περιγράφεται στο αποτέλεσμα του τεστ ότι υπάρχουν αλλοιώσεις ατροφίας του επιθηλίου. Αυτό οφείλεται στη πτώση των επιπέδων των οιστρογόνων κατά την εμμηνόπαυση.

Όχι πάντοτε. Τις περισσότερες φορές, ιδιαίτερα σε γυναίκες μικρών ηλικιών, πρόκειται για απλή λοίμωξη. Όμως, υπάρχουν και αρκετές περιπτώσεις στις οποίες ο έλεγχος που γίνεται μετά αποκαλύπτει προκαρκινικές αλλοιώσεις.

Η κολποσκόπηση συνιστάται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• Εάν βρεθούν ύποπτα κύτταρα στο τεστ Παπανικολάου.
• Εάν αποβεί θετικό το HPV τεστ (που σημαίνει ότι υπάρχει λοίμωξη από ογκογόνους HPV).
• Όταν ο γιατρός βλέπει κάτι ύποπτο στην απλή εξέταση.
• Πριν από επεμβάσεις στο κατώτερο γεννητικό σύστημα, για να εκτιμηθεί η έκταση των αλλοιώσεων.

Το διάλυμα του οξικού οξέος που χρησιμοποιείται στην κολποσκόπηση προκαλεί ελαφρύ τσούξιμο, που υποχωρεί γρήγορα.

Οι βιοψίες στον τράχηλο της μήτρας γίνονται με ειδικές λαβίδες και δεν πονάνε. Οι ενοχλήσεις που αισθάνονται οι ασθενείς είναι ελαφρές και δε χρειάζεται παυσίπονο.

Είναι πιο πιθανό να κολλήσετε HPV με:

• Κολπική σεξουαλική επαφή χωρίς προφυλακτικό
• Πρωκτική σεξουαλική επαφή χωρίς προφυλακτικό

Οι διάφοροι τύποι των γεννητικών HPV μπορεί να παραμείνουν στο σώμα μας επί εβδομάδες, μήνες ή και πολλά χρόνια, μετά από την αρχική μόλυνση. Οι αλλοιώσεις που προκαλούνται από τους HPV είναι συνήθως παροδικές υποκλινικές λοιμώξεις. Ο όρος «υποκλινικές» σημαίνει ότι δεν φαίνονται με το γυμνό μάτι. Μόνο τα οξυτενή κονδυλώματα είναι εμφανή. Οι υποκλινικές αλλοιώσεις παραμένουν επί μήνες ή και επί έτη στο δέρμα και στους βλεννογόνους των γεννητικών οργάνων και της περιπρωκτικής περιοχής. Υποχωρούν όταν το ανοσοποιητικό μας σύστημα κατορθώσει να καταστείλει τον ιό. Επανεμφανίζονται εάν το ανοσοποιητικό μας σύστημα εξασθενίσει σε κάποια φάση της ζωής μας (λόγω στρες, λήψης ορισμένων φαρμάκων κ.α.).

Οι HPV είναι εκλεκτικοί. Μολύνουν μόνο το επιθήλιο του δέρματος και ορισμένων βλεννογόνων. Όπως γνωρίζουμε, το δέρμα καλύπτει το σώμα μας εξωτερικά, ενώ οι βλεννογόνοι καλύπτουν εσωτερικές κοιλότητες, όπως το στόμα και τον κόλπο. Η επιφάνεια του δέρματος και των βλεννογόνων καλύπτεται από επιθήλιο.

Τα κονδυλώματα είναι αλλοιώσεις που προκαλούνται από τους HPV.

Αλλοιώσεις προκύπτουν εάν το επιτρέψει το ανοσοποιητικό σας σύστημα. Όμως έχει σημασία και η ποσότητα των ιών που μεταδίδεται (ιικό φορτίο) και ο τύπος του HPV. Το 90% των κονδυλωμάτων οφείλονται στους τύπους 6 και 11. Όμως σε ένα μικρό ποσοστό ανιχνεύονται ογκογόνοι HPV (όπως πχ ο HPV16).

Είναι καλό να γνωρίζετε ποιες είναι οι πιθανότητες να κολλήσετε και πώς να προφυλαχθείτε.

Σε μια μονογαμική σχέση η διάγνωση της μόλυνσης από HPV συνήθως δημιουργεί πρόβλημα στις σχέσεις του ζευγαριού. Μόλις διαγνωστεί η μόλυνση σε ένα από τους δύο ο άλλος ανησυχεί για το ενδεχόμενο ύπαρξης τρίτου προσώπου.

Η ανεύρεση όμως της μόλυνσης από HPV σε κάποιον σημαίνει απλώς ότι  μολύνθηκε σε κάποια φάση της ζωής του. Κανείς δεν μπορεί να γνωρίζει με ακρίβεια πότε και από ποιόν. Επίσης κανείς δεν μπορεί να γνωρίζει ποιος κόλλησε ποιόν (εκτός από την περίπτωση που κάποιος εκ των δύο δεν είχε προηγούμενη σεξουαλική ζωή).

Η ομάδα αυτή περιλαμβάνει τα ASCUS και ASC-H. Σε κάποια κύτταρα από πλακώδες επιθήλιο βρίσκεται ατυπία, χωρίς όμως να μπορεί να προσδιοριστεί με ακρίβεια η σοβαρότητα και η βαρύτητά της. Εάν δοθεί θετικό αποτέλεσμα ASCUS πιθανολογούνται ελαφρύτερες αλλοιώσεις, ενώ η ταξινόμηση του τεστ ως ASC-H σημαίνει, ότι δεν μπορεί να αποκλειστεί η ύπαρξη σοβαρότερης αλλοίωσης.

Ο όρος αυτός σημαίνει κύτταρα με αλλοιώσεις χαμηλού βαθμού. Ανευρίσκονται σε ποσοστό 3%-5% των τεστ Παπανικολάου σε ηλικίες άνω των 30 ετών αλλά σε πολύ μεγαλύτερα ποσοστά, εάν επικεντρωθούμε στις μικρότερες ηλικίες. Εάν ελέγξουμε με κολποσκόπηση και βιοψία όλες τις γυναίκες των οποίων τα τεστ έδειξαν LSIL, θα βρούμε ότι η τελική διάγνωση είναι HSIL περίπου στο 10% από αυτές.

Στο γενικό πληθυσμό βρίσκουμε αυτό το αποτέλεσμα στα τεστ, σε μικρά ποσοστά (0,3-0,8%). Στον περαιτέρω έλεγχο (κολποσκόπηση), που οπωσδήποτε πρέπει να γίνει στην κατηγορία αυτή, συνήθως ανευρίσκονται αλλοιώσεις υψηλού βαθμού. Σε λίγες περιπτώσεις η τελική διάγνωση είναι LSIL (αφορούν συνήθως περιπτώσεις που υπερεκτιμήθηκαν στην κυτταρολογική εξέταση). Όμως, υπάρχουν και λίγες περιπτώσεις, στις οποίες το τεστ έδειξε HSIL και μετά τον έλεγχο, η τελική διάγνωση είναι διηθητικός καρκίνος (1-4%). Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή σε γυναίκες μεγαλύτερες των 30 ετών, όταν έχουμε HSIL στο τεστ Παπανικολάου.

Ατυπία από αδενικά κύτταρα, που δεν μπορεί να προσδιοριστεί με ακρίβεια στο τεστ Παπανικολάου, ανευρίσκεται σε ποσοστά 0,2-0,8% στο γενικό πληθυσμό. Σε 50-70% από αυτές τις περιπτώσεις, ο τελικός έλεγχος θα αποδείξει, ότι δεν υπάρχει κανένα πρόβλημα και ήταν μια απλή υπερεκτίμηση. Όμως, στο μεγαλύτερο μέρος των υπόλοιπων γυναικών, ο περαιτέρω έλεγχος θα δείξει κατά σειρά συχνότητας: HSIL, αδενοκαρκίνωμα in situ (μη μεταστατικό) και διηθητικό καρκίνο (σε λίγες περιπτώσεις). Όσο μεγαλύτερη είναι η ηλικία, τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος. Υπάρχουν περιπτώσεις (αφορούν συνήθως γυναίκες μεγαλύτερες των 35 ετών), στις οποίες ο γιατρός θα ζητήσει να ελέγξει και το ενδομήτριο, εκτός από τον τράχηλο, για το φόβο αδενοκαρκινώματος του ενδομητρίου.

Το μεταπλαστικό επιθήλιο είναι πολύ σημαντικό γιατί αποτελεί το πρόσφορο έδαφος για τον πολλαπλασιασμό των HPV. H διαδικασία της μετάπλασης προϋποθέτει πολλαπλές κυτταρικές διαιρέσεις και διευκολύνει τον ιό να πολλαπλασιάζεται και ο ίδιος. Τον διευκολύνει, επίσης, να εκμεταλλευτεί τη διαδικασία μετατροπής των μεταπλαστικών κυττάρων και, μετά από επιμένουσα λοίμωξη, να προκαλέσει κακοήθη εξαλλαγή (αυτό ισχύει μόνο για τους HPV υψηλού κινδύνου).

Καταρχάς, πρέπει να διευκρινισθεί, ότι η θεραπεία για τους HPV δεν είναι αιτιολογική. Δεν υπάρχει κάποιο φάρμακο, που να απαλλάσσει τον οργανισμό μας από τον ιό. Η λεγόμενη θεραπεία είναι η αφαίρεση ή η καταστροφή του ιστού που έχει αλλοιώσεις. Ο ιός παραμένει στα επιθήλια του γεννητικού συστήματος για μεγάλο χρονικό διάστημα ή και για πάντα. Αυτό δεν είναι ανησυχητικό, ακόμη και στις περιπτώσεις από επικίνδυνους HPV. Οι υποτροπές των αλλοιώσεων είναι λίγες και εάν οι ασθενείς παρακολουθούνται δεν υπάρχει κίνδυνος. Στις περιπτώσεις εκείνες, που υπερισχύει το ανοσοποιητικό σύστημα και η λοίμωξη υποχωρεί από μόνη της, σπάνια έχουμε υποτροπές. Σε άλλες ασθενείς, που κρίνουμε σκόπιμο, ότι πρέπει να επέμβουμε και να καταστρέψουμε ή να αφαιρέσουμε τις αλλοιώσεις (οξυτενή κονδυλώματα ή προκαρκινικές), πάλι περιμένουμε να υπερισχύσει το ανοσοποιητικό σύστημα. Μετά την εξαφάνιση των αλλοιώσεων, έχει να αντιμετωπίσει μικρότερο ιϊκό φορτίο και είναι ευκολότερο να καταστείλει τους HPV που παραμένουν.

Οι μελέτες δείχνουν ότι στις περισσότερες γυναίκες που μολύνθηκαν στον τράχηλο της μήτρας το DNA του HPV δεν ανιχνεύεται πλέον μετά από 2-3 χρόνια.

Υπάρχουν όμως περιπτώσεις στις οποίες ο ιός δραστηριοποιείται ξανά, πολλά χρόνια μετά, και προκαλεί πάλι λοίμωξη.

Προφανώς ο ιός παρέμεινε στα κύτταρά τους όλα αυτά τα χρόνια. Δεν μπορούμε να γνωρίζουμε σε ποιες περιπτώσεις θα συμβεί ένα τέτοιο σενάριο. Για τον λόγο αυτό, όλες οι γυναίκες πρέπει να ελέγχονται προληπτικά σε τακτά χρονικά διαστήματα.

Στους περισσότερους ανθρώπους (80-90%), που μολύνονται από κάποιο τύπο HPV, η αναζήτηση ιϊκού DNA στα επιφανειακά κύτταρα του επιθηλίου, θα δείξει αρνητικά αποτελέσματα μετά από 2 χρόνια. Υπολογίζεται ότι στο 60-70% των ατόμων που μολύνθηκαν οι HPV καταστέλλονται μέσα στο πρώτο έτος. Αυτό θεωρείται ως μια υγιής απάντηση του ανοσοποιητικού συστήματος. Μόνο σε ένα μικρό ποσοστό των γυναικών που μολύνθηκαν, παρατηρούνται επίμονες και υποτροπιάζουσες αλλοιώσεις στα κύτταρα του τραχήλου της μήτρας. Η μόλυνση από τους HPV υψηλού κινδύνου φαίνεται, ότι καταστέλλεται δυσκολότερα και ιδιαίτερα η μόλυνση από τους HPV 16 και 18.

Τι σημαίνει LEEP;

Το ακρωνύμιο LEEP προέρχεται από τα αρχικά των λέξεων Loop Electrosurgical Excision Procedure, που σημαίνει Αφαιρετική Επέμβαση με τη βοήθεια Ηλεκτροχειρουργικής Αγκύλης.

Η επέμβαση αυτή αναφέρεται και με το ακρωνύμιο LLETZ από τα αρχικά των λέξεων Large Loop Excision of the Transformation Zone (Αφαίρεση της Ζώνης Μετάπλασης με Μεγάλη Αγκύλη).

Η αγκύλη που λέγεται «loop» αποτελείται από λε-πτό σύρμα, μέσα από το οποίο διέρχεται υψίσυχνο ηλεκτρικό ρεύμα. Χάρη στη διέλευση του ρεύματος η συρμάτινη αγκύλη διατέμνει τον ιστό και τον αφαιρεί.

Αρκετές ασθενείς με οξυτενή κονδυλώματα (που είναι κατά κανόνα καλοήθη) πηγαίνουν στο γιατρό θορυβημένες, βλέποντας ότι εμφανίζονται συνέχεια καινούργια κονδυλώματα. Αυτό τι σημαίνει; Απλούστατα, ότι δεν έχουμε φτάσει ακόμη σε φάση εξισορρόπησης της ιογόνου δράσης των HPV από το ανοσοποιητικό μας σύστημα. Ο γιατρός θα δώσει συμβουλές για να βελτιωθεί η λειτουργία του ανοσοποιητικού (διακοπή καπνίσματος, αποφυγή στρες, καλή διατροφή, αρκετός ύπνος κ.ά.) και θα ερευνήσει μήπως η άμυνα του οργανισμού υστερεί για κάποιους λόγους (π.χ. λήψη κορτιζόνης, ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, παθολογικός μεταβολισμός σακχάρου, θετικά αντισώματα για HIV, ηπατίτιδες κ.ά.). Επίσης, θα αναζητήσει πιθανές συνυπάρχουσες τοπικές φλεγμονές (κολπίτιδες, τραχηλίτιδες κ.λπ.), που «απασχολούν» το ανοσοποιητικό μας και έτσι, δεν μπορεί να είναι αποτελεσματικό. Δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις, στις οποίες η διακοπή του καπνίσματος και η θεραπεία μιας συνυπάρχουσας κολπίτιδας είναι αρκετές για να ανακάμψει το ανοσοποιητικό και να σταματήσουν να εμφανίζονται νέες αλλοιώσεις.