Κωνοειδής Εκτομή Τραχήλου – Επέμβαση LEEP/LOOP

Τι σημαίνει LEEP;
Απαιτείται νάρκωση για την επέμβαση LEEP;
Πώς γίνεται η επέμβαση;
Ποιες είναι οι επιπλοκές και οι κίνδυνοι από την επέμβαση LEEP;
Μετεγχειρητικές οδηγίες
Ποιοι είναι οι απώτεροι κίνδυνοι μετά την επέμβαση LEEP;

Τι σημαίνει LEEP;

Το ακρωνύμιο LEEP προέρχεται από τα αρχικά των λέξεων Loop Electrosurgical Excision Procedure, που σημαίνει Αφαιρετική Επέμβαση με τη βοήθεια Ηλεκτροχειρουργικής Αγκύλης.

Η επέμβαση αυτή αναφέρεται και με το ακρωνύμιο LLETZ από τα αρχικά των λέξεων Large Loop Excision of the Transformation Zone (Αφαίρεση της Ζώνης Μετάπλασης με Μεγάλη Αγκύλη).

Η αγκύλη που λέγεται «loop» αποτελείται από λεπτό σύρμα, μέσα από το οποίο διέρχεται υψίσυχνο ηλεκτρικό ρεύμα. Χάρη στη διέλευση του ρεύματος η συρμάτινη αγκύλη διατέμνει τον ιστό και τον αφαιρεί.

Ποιές είναι οι ενδείξεις για κωνοειδή εκτομή;

Η κωνοειδής εκτομή γίνεται τόσο για θεραπευτικούς όσο και για διαγνωστικούς λόγους.

Συνιστάται να γίνεται εάν:

  • Εάν οι βιοψίες που ελήφθησαν στην κολποσκόπηση έδειξαν προκαρκινικές αλλοιώσεις από το πλακώδες ή το αδενικό επιθήλιο (CIN2, CIN3, HSIL, AIS) ή μικροδιηθητικό καρκίνο.
  • Εάν υπάρχουν σοβαρές ενδείξεις από τον προσυμπτωματικό έλεγχο, όπως κύτταρα ύποπτα για προκαρκινικές αλλοιώσεις ή καρκίνο και η κολποσκόπηση δεν είναι επαρκής για να αποκλείσει αυτό το ενδεχόμενο μόνο με τη λήψη βιοψιών (μη ικανοποιητική ή ανεπαρκής κολποσκόπηση).
  • Εάν είναι εμφανείς στην κολποσκόπηση προκαρκινικές αλλοιώσεις και θεωρηθεί από τον εξειδικευμένο γυναικολόγο ότι πρέπει να αφαιρεθεί ολόκληρη η περιοχή του τραχήλου στην οποία συνήθως αναπτύσσεται καρκινογένεση (ζώνη μετάπλασης) για λόγους θεραπευτικούς.

Απαιτείται νάρκωση για την επέμβαση LEEP;

Συνήθως, δεν απαιτείται νάρκωση, επειδή η επέμβαση είναι καλώς ανεκτή με τοπική αναισθησία.

Γενική αναισθησία χορηγείται, όταν υπάρχουν ανατομικές ιδιομορφίες (σύμμυση τραχήλου-κόλπου ή παρεκτοπισμένος τράχηλος) και η πρόσβαση στο χειρουργικό πεδίο είναι δύσκολη. 

Επίσης, σε περιπτώσεις στις οποίες οι αλλοιώσεις έχουν μεγάλη έκταση και επεκτείνονται στους κολπικούς θόλους ή όποτε χρειάζεται να γίνει και απόξεση.

Πώς γίνεται η επέμβαση;

  • Αρχικά, η ασθενής ξαπλώνει στη θέση της γυναικολογικής εξέτασης.
  • Ο γιατρός εισάγει στον κόλπο ένα εργαλείο που λέγεται μητροσκόπιο (όπως και στο τεστ Παπανικολάου) και ανοίγει τα κολπικά τοιχώματα, για να έχει οπτική πρόσβαση στο χειρουργικό πεδίο. 
  • Καθαρίζει τον κόλπο με φυσιολογικό ορό και αντισηπτικό διάλυμα.
  • Μετά ο γιατρός επισκοπεί τον τράχηλο μέσω του κολποσκοπίου, αφού χρησιμοποιήσει διάλυμα οξικού οξέος και, εάν χρειασθεί, ένα ιωδιούχο διάλυμα που λέγεται «lugol». 
  • Αναγνωρίζει πού είναι οι αλλοιώσεις και πού η ζώνη μετάπλασης, δηλαδή το τμήμα του ιστού που πρέπει να αφαιρεθεί.
  • Γίνεται τοπική αναισθησία στον τράχηλο της μήτρας με λεπτή οδοντιατρική βελόνη.
  • Επιλέγεται το μέγεθος του loop που θα χρησιμοποιηθεί με βάση την ανατομική θέση των αλλοιώσεων και της ζώνης μετάπλασης.
  • Συνδέεται το loop με το μηχάνημα ηλεκτροδιαθερμίας και ενεργοποιείται από τον γιατρό η διέλευση του ρεύματος καθώς το loop κινείται, τέμνει και αφαιρεί τον ιστό. Ο καπνός που παράγεται από τη διατομή του ιστού απάγεται με τη βοήθεια αναρρόφησης, γι’ αυτό και ακούγεται την ώρα της επέμβασης ένας χαρακτηριστικός θόρυβος.
  • Ο ιστός που φέρει τις αλλοιώσεις συνήθως αφαιρείται σε ένα τμήμα, δηλαδή με ένα πέρασμα του loop. Όμως σε ασθενείς με εκτεταμένες αλλοιώσεις μπορεί να χρειαστεί και δεύτερο πέρασμα του loop.
  • Μετά την αφαίρεση του ιστού αναγνωρίζονται οι περιοχές που αιμορραγούν και καυτηριάζονται με ηλεκτροδιαθερμία.
  • Η επέμβαση γίνεται χωρίς να χρειαστεί να εισαχθεί η ασθενής σε νοσοκομείο. Εισαγωγή σε νοσοκομείο γίνεται μόνο σε πολύ λίγες περιπτώσεις υψηλού κινδύνου, όταν κρίνεται απαραίτητο από τον γιατρό.

Ποιες είναι οι επιπλοκές και οι κίνδυνοι από την επέμβαση LEEP;

Οι επιπλοκές μετά την επέμβαση LEEP δεν είναι συχνές (συμβαίνουν σε ποσοστό <10%). 

Σύμφωνα με το ενημερωτικό έντυπο της Αμερικανικής Εταιρείας Κολποσκόπησης και Παθολογίας Τραχήλου Μήτρας (ASCCP), που χορηγείται για την προεγχειρητική ενημέρωση των ασθενών, οι επιπλοκές που μπορεί να συμβούν είναι οι εξής:

  • Βαριά αιμορραγία
  • Αιμορραγία με πήγματα
  • Δυνατός πόνος στην κοιλιά, που περιγράφεται σαν κράμπα
  • Πυρετός
  • Κολπικές εκκρίσεις με δυσάρεστη οσμή – Μετεγχειρητική φλεγμονή
  • Περιπτωσιακά κόψιμο ή κάψιμο φυσιολογικού ιστού
  • Ατελής αφαίρεση του πάσχοντος ιστού
  • Στένωση του στομίου του τραχήλου της μήτρας μετά την επέμβαση

Στο έντυπο για την ενημέρωση των ασθενών της ASCCP αναφέρεται επίσης ότι πρέπει η ασθενής να ενημερώσει τον γιατρό, εάν παρουσιάσει μετά την αναχώρησή της από το νοσοκομείο:

  • Αιμορραγία (ποσότητα αίματος μεγαλύτερη από περίοδο ή πήγματα)
  • Πυρετό
  • Κίτρινα κολπικά υγρά που μοιάζουν με πύον, ή δύσοσμα υγρά

Μετεγχειρητικές οδηγίες

Μετεγχειρητικά είναι καλό να πάρετε αμέσως ένα παυσίπονο. 

Για την πρόληψη εμφάνισης μετεγχειρητικής αιμορραγίας ή φλεγμονής πρέπει να προσέξετε, επί 4 εβδομάδες, τα εξής:

  • Μη σηκώνετε βάρος μεγαλύτερο από 5-6 κιλά
  • Μην έχετε σεξουαλική επαφή
  • Μη βάζετε στον κόλπο σας τίποτα (ταμπόν, συσκευές για κολπικές πλύσεις, δάχτυλα, δονητές κτλ.)

Παρακολούθηση μετά από την κωνοειδή εκτομή. Υποτροπή αλλοιώσεων

Το τμήμα του τραχήλου που αφαιρείται εξετάζεται μετά στο μικροσκόπιο με σκοπό να εντοπιστούν:

  • Προκαρκινικές αλλοιώσεις από το πλακώδες επιθήλιο (CIN, HSIL)
  • Προκαρκινικές αλλοιώσεις από το αδενικό επιθήλιο (AIS) 
  • Καρκίνος τραχήλου από πλακώδη κύτταρα ή αδενοκαρκίνωμα

Αν εντοπιστούν προκαρκινικές αλλοιώσεις από το πλακώδες επιθήλιο (CIN2, CIN3, HSIL) και τα όρια εκτομής είναι αρνητικά δεν χρειάζεται άλλη επέμβαση και η ασθενής παρακολουθείται μετεγχειρητικά για το φόβο υποτροπής (2%-3%).

Σε περίπτωση θετικών ορίων χρειάζεται μετεγχειρητική εκτίμηση από εξειδικευμένο γυναικολόγο στην παθολογία του τραχήλου της μήτρας για το ενδεχόμενο επαναληπτικής επέμβασης.

Αν εντοπιστούν προκαρκινικές αλλοιώσεις από το αδενικό επιθήλιο (AIS) με αρνητικά εγχειρητικά όρια και αρνητική ιστολογική εξέταση των ξεσμάτων από τον ενδοτραχηλικό σωλήνα η ασθενής παρακολουθείται αυστηρά. Το ποσοστό υποτροπής ή αδιάγνωστης υπολειμματικής νόσου στον ενδοτραχηλικό σωλήνα (συνήθως δορυφορικές αλλοιώσεις) είναι 20%. Μετά την ολοκλήρωση της τεκνοποίησης συνιστάται η αφαίρεση της μήτρας.

Αν η ιστολογική εξέταση του κώνου δείξει AIS με θετικά όρια εκτομής, ή θετικά ξέσματα από τον ενδοτραχηλικό σωλήνα, συνιστάται επανάληψη της κωνοειδούς εκτομής και της απόξεσης του ενδοτραχηλικού σωλήνα.

Σε κάθε περίπτωση που διαγνωστεί μικροδιηθητικός ή διηθητικός καρκίνος η ασθενής παραπέμπεται σε γυναικολόγο ογκολόγο για την περαιτέρω αντιμετώπιση.

Κωνοειδής εκτομή τραχήλου και εγκυμοσύνη

Εκτός από τη μικρή πιθανότητα να προκύψει στένωση του τραχηλικού στομίου, έχει παρατηρηθεί ότι η αφαίρεση μεγάλων τμημάτων από τον τράχηλο της μήτρας συντελεί στην αύξηση της συχνότητας πρόωρου τοκετού σε μελλοντικές εγκυμοσύνες.

Η επιβάρυνση είναι μικρή, εάν η επέμβαση γίνει μόνο μια φορά και ο όγκος του ιστού που αφαιρείται δεν ξεπερνά το 25% του συνολικού όγκου του τραχήλου της μήτρας.

Αυξάνεται, όμως, στις περιπτώσεις εκείνες στις οποίες αφαιρούνται μεγάλα τμήματα ή χρειάζεται να γίνει και δεύτερη επέμβαση LEEP.

Συνοψίζοντας…

Η κωνοειδής εκτομή του τραχήλου της μήτρας με την τεχνική LEEP είναι μια επέμβαση που γίνεται τόσο για θεραπευτικούς, όσο και για διαγνωστικούς λόγους (να αποκλειστεί διηθητικός καρκίνος που δεν είναι εμφανής στην κολποσκόπηση).

Η επέμβαση είναι καλώς ανεκτή. 

Οι μετεγχειρητικές επιπλοκές δεν είναι πολύ συχνές, υπάρχουν όμως και για το λόγο αυτό χρειάζεται ενημέρωση της ασθενούς προεγχειρητικά, όπως χρειάζεται και η τήρηση των μετεγχειρητικών οδηγιών.

Δείτε το σχετικό video