Η ενδομητρίωση είναι μια χρόνια καλοήθης πάθηση που εμφανίζεται σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας επηρεάζοντας πρωτίστως την ποιότητα ζωής τους. Στόχος του άρθρου είναι η ενημέρωση των γυναικών για την πάθηση αυτή, τη διάγνωσή της, καθώς και τους τρόπους αντιμετώπισής της.
Γενικές γνώσεις / Αιτία εμφάνισης – Παράγοντες κινδύνου / Συχνότητα / Σημεία και συμπτώματα / Διάγνωση / Θεραπεία / Πρόγνωση
Τι είναι η ενδομητρίωση;
Ενδομήτριο ονομάζεται η εσωτερική επικάλυψη της μήτρας με κύτταρα (επιθήλιο) και αποτελείται από το λειτουργικό επιθήλιο, το οποίο κάτω από την επίδραση διαφόρων αναπαραγωγικών ορμονών υπόκειται σε αλλαγές κατά τον εμμηνορρυσιακό κύκλο, και τη βασική στιβάδα.
Ενδομητρίωση ονομάζεται η πάθηση που χαρακτηρίζεται από ύπαρξη ενδομητρικού ιστού σε έκτοπες θέσεις (έξω από την ενδομητρική κοιλότητα). Προκειται για μια ορμονοεξαρτώμενη νόσο. Οι ασθενείς με ενδομητρίωση μπορεί να είναι ασυμπτωματικές ή να εμφανίζουν χαρακτηριστικά σημεία και συμπτώματα όπως είναι το πυελικό άλγος και η υπογονιμότητα.
Ο έκτοπος ενδομητρικός ιστός κάτω από την επιρροή των αναπαραγωγικών ορμονών υπόκειται σε αλλαγές όπως και το φυσιολογικό ενδομήτριο. Με αυτό τον τρόπο στις περιοχές ύπαρξης ενδομητρίωσης αναπτύσσεται χρόνια φλεγμονή που οδηγεί στην εμφάνιση συμπτωματολογίας.
Η νόσος κατηγοριοποιείται σε:
- ύπαρξη επιπολής περιτοναϊκών εμφυτεύσεων
- ωοθηκικές ενδομητριωσικές κύστεις ή ενδομητριώματα
- εν τω βάθει ενδομητρίωση, όπου η νόσος διηθεί ιστούς της πυέλου σε βάθος (παχύ έντερο, η ουροδόχος κύστη, οι ουρητήρες).
Ποια είναι η αιτία εμφάνισης της ενδομητρίωσης;
Έχουν διατυπωθεί διάφορες θεωρίες όσον αφορά την αιτιολογία εμφάνισης της νόσου. Η επικρατέστερη είναι αυτή της παλινδρόμησης στοιχείων (κυττάρων) κατά την έμμηνο ρύση. Σύμφωνα με αυτή τη θεωρία, ενδομητρικά κύτταρα κατά την περίοδο μεταφέρονται από την ενδομήτρια κοιλότητα μέσω των σαλπίγγων στην περιτοναϊκή κοιλότητα.
Καμιά όμως από τις θεωρίες αυτές δεν μπορεί να αιτιολογήσει πλήρως όλες τις εκδηλώσεις της ενδομητρίωσης και για αυτό το λόγο η αιτιοπαθογένεια της νόσου παραμένει αδιευκρίνιστη.
Υπάρχουν παράγοντες κινδύνου εμφάνισης της νόσου;
Έχουν συσχετιστεί διάφοροι παράγοντες με την εμφάνιση της νόσου όπως είναι η πρώιμη εμμηναρχή, η καθυστερημένη εμμηνόπαυση, οι μηνορραγίες (μεγάλη αιμορραγία κατά την περίοδο), οι μικροί και συχνοί κύκλοι, η ατοκία και το οικογενειακό ιστορικό εμφάνισης ενδομητρίωσης.
Αντίθετα, η πολυτοκία, ο θηλασμός και ο υγιεινός τρόπος ζωής (άσκηση, αποφυγή καπνίσματος, φυσιολογικό BMI) έχουν αναφερθεί ως προστατευτικοί παράγοντες για την ενδομητρίωση.
Ποια είναι η συχνότητα εμφάνισης της νόσου;
Η νόσος εμφανίζεται σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Συνήθως η νόσος εμφανίζεται σε γυναίκες μεταξύ των 25 και 40 ετών, χωρίς όμως αυτό να σημαίνει πως δεν μπορεί να εμφανιστεί και κατά την εφηβεία. Όπως αναφέρθηκε και προηγουμένως πρόκειται για ορμονοεξαρτώμενη νόσο. Για το λόγο αυτό, στη πλειονότητα των ασθενών τα συμπτώματα εξασθενούν κατά την εμμηνόπαυση.
Η συχνότητα της νόσου δεν μπορεί να υπολογιστεί ακριβώς. Αυτό διότι ένα ποσοστό των γυναικών είναι ασυμπτωματικές. O Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO) αναφέρει πως σχεδόν 10% των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας (190 εκατομμύρια γυναίκες) παγκοσμίως πάσχουν από τη νόσο αυτή.
Ποιες είναι οι πιο συχνές θέσεις εμφάνισης της νόσου;
Οι πιο συνηθισμένες θέσεις εμφάνισης ενδομητρίωσης είναι:
- Το πυελικό περιτόναιο.
- Οι ιερομητρικοί σύνδεσμοι. Πρόκειται για συνδέσμους στην οπίσθια επιφάνεια της μήτρας.
- Οι ωοθήκες, είτε ως εστίες είτε ως ενδομητριωσικές κύστεις ή ενδομητριώματα
- Οι σάλπιγγες
- Το ορθό (τμήμα του παχέος εντέρου)
- Η ουροδόχος κύστη και οι ουρητήρες
Υπάρχουν και κάποιες αρκετά σπάνιες θέσεις εμφάνισης της νόσου, όπως είναι το διάφραγμα (το μυϊκό πέταλο που χωρίζει τη κοιλότητα της κοιλίας από τους πνεύμονες) και οι πνεύμονες.
Συμπτώματα της ενδoμητρίωσης;
Τα πιο συχνά συμπτώματα της νόσου είναι:
- το χρόνιο πυελικό άλγος
- η δυσμηνόρροια. Πρόκειται για έντονο πυελικό άλγος κατά την περίοδο. Συνήθως εμφανίζεται μία με δύο ημέρες πριν την έναρξη της εμμήνου ρύσεως
- η δυσπαρεύνια (άλγος κατά τη σεξουαλική επαφή)
- οι μηνορραγίες (περισσότερο αίμα κατά την περίοδο) ή οι μητρορραγίες (ανώμαλη κολπική αιμόρροια μεταξύ των περιόδων)
- η υπογονιμότητα
Πιο σπάνια συμπτώματα της νόσου, ιδιαίτερα όταν η ενδομητρίωση έχει επηρεάσει το ουροποιητικό σύστημα ή το γαστρεντερικό σωλήνα, είναι η δυσχεσία, τα δυσουρικά ενοχλήματα και ή αιματουρία.
Η βαρύτητα της νόσου δεν έχει συσχετιστεί με την ύπαρξη ή όχι συμπτωμάτων. Αυτό σημαίνει πως μπορεί μια γυναίκα με ήπια ενδομητρίωση όσον αφορά την έκταση της νόσου να εμφανίζει βαριά συμπτωματολογία.
Η υπογονιμότητα αποτελεί ένα συχνό σύμπτωμα των ασθενών με ενδομητρίωση. Για αυτό και πολλές γυναίκες με υπογονιμότητα κατά τη διαδικασία διερεύνησής τους διαγιγνώσκονται με ενδομητρίωση. Υπολογίζεται πως έως και το 50% των γυναικών με υπογονιμότητα πάσχουν από ενδομητρίωση.
Διάγνωση
Η διάγνωση της νόσου μπορεί να τεθεί βάσει των συμπτωμάτων που εμφανίζει η ασθενής. Σύμφωνα με τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Ανθρώπινης Αναπαραγωγής και Εμβρυολογίας (ESHRE) του 2022 πλέον δεν είναι απαραίτητη η διαγνωστική λαπαροσκόπηση ώστε να τεθεί η διάγνωση της ενδομητρίωσης.
Η νόσος, βέβαια, μπορεί να είναι και ασυμπτωματική και να ανευρεθεί τυχαία σε κάποιο προληπτικό γυναικολογικό έλεγχο.
Το λεπτομερές ιατρικό ιστορικό και η κλινική εξέταση μπορεί να οδηγήσει στη διάγνωση της ενδομητρίωσης. Το διακολπικό υπερηχογράφημα μπορεί να αναδείξει ενδομητριώματα ή και ενδομητριωσικές κύστεις των ωοθηκών. Σε περιπτώσεις πιθανής εν τω βάθει ενδομητρίωσης η μαγνητική τομογραφία κάτω κοιλίας είναι σε θέση να βοηθήσει στη περαιτέρω διερεύνηση.
Η διερεύνηση με βιολογικούς δείκτες στο αίμα της ασθενούς, όπως είναι ο CA-125, μπορεί να συμπληρώσει τη διαφορική διάγνωση, χωρίς όμως να έχει μεγάλη ειδικότητα καθώς αυξάνεται σε πληθώρα παθήσεων.
Η οριστική διάγνωση τίθεται με τη πραγματοποίηση διαγνωστικής λαπαροσκόπησης και την εύρεση εστιών ενδομητρίωσης (π.χ. ενδομητριωσικές εστίες στο πυελικό περιτόναιο, ενδομητριωσικές κύστεις ωοθηκών). Σύμφωνα με τις οδηγίες της ESHRE η λαπαροσκόπηση πρέπει να συνδυάζεται και με βιοψία των ύποπτων περιοχών ώστε να επιβεβαιωθεί και ιστολογικά η ύπαρξη της νόσου.
Ανάλογα με την έκταση της νόσου η Αμερικανική Εταιρεία Αναπαραγωγικής Ιατρικής (ASRM) έχει προτείνει την παρακάτω σταδιοποίηση
- Στάδιο Ι: Περιορισμένη νόσος χωρίς την ύπαρξη συμφύσεων.
- Στάδιο ΙΙ: Ήπια νόσος με επιφανειακές διηθήσεις μικρότερες των 5mm στο πυελικό περιτόναιο και στις ωοθήκες, χωρίς την ύπαρξη περιτοναϊκών συμφύσεων.
- Στάδιο ΙΙΙ: Νόσος που χαρακτηρίζεται από πολλαπλές εστίες τόσο επιφανειακές όσο και εν τω βάθει. Μπορεί να συνυπάρχουν συμφύσεις πέριξ των σαλπίγγων και των ωοθηκών.
- Στάδιο ΙV: Σοβαρή νόσος με πολλαπλές εστίες ενδομητρίωσης, συμπεριλαμβανομένων και μεγάλων ενδομητριωσικών κύστεων. Συνήθως συνυπάρχουν και συμφύσεις των ωοθηκών και των σαλπίγγων.
Θεραπεία
Το θεραπευτικό πλάνο που θα προτείνει ο γυναικολόγος στηρίζεται στη ηλικία της ασθενούς, την επιθυμίας τεκνοποίησης και τη βαρύτητα των συμπτωμάτων που εμφανίζει η ασθενής. H θεραπευτική προσέγγιση μπορεί να είναι φαρμακευτική, χειρουργική ή συνδυασμός και των δύο.
Ο αρχικός στόχος της θεραπείας είναι η ανακούφιση από τον πόνο. Για το λόγο αυτό ο γυναικολόγος θα συστήσει τη λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων. Παρόλα αυτά, τα φάρμακα αυτά δεν θεωρούνται θεραπεία της νόσου αλλά μέσο αντιμετώπισης του επίμονου άλγους.
Η φαρμακευτική θεραπεία στηρίζεται στη λήψη ορμονικών σκευασμάτων. Πιο συγκεκριμένα ο γυναικολόγος μπορεί να προτείνει:
- Τα συνδυασμένα αντισυλληπτικά δισκία (οιστρογόνα και προγεσταγόνα). Αποτελούν τη θεραπεία πρώτης γραμμής, καθώς είναι εύκολα στη χρήση, σχετικά φθηνά και καλά ανεκτά από τις ασθενείς. Προσφέρουν υψηλό ποσοστό βελτίωσης των συμπτωμάτων.
- Τα προγεσταγόνα. Αποτελούν εναλλακτική λύση, ιδιαίτερα σε γυναίκες που δεν μπορούν να λάβουν οιστρογόνα. Μπορεί να προταθεί από το γυναικολόγο η λήψη από του στόματος, η ενδομυϊκή ένεση ή η τοποθέτηση ενδομήτριου σπειράματος προγεστερόνης (Mirena).
- Τα GnRH αγωνιστές και
- Οι GnRH ανταγωνιστές, με σκοπό την διακοπή του κύκλου για κάποιο χρονικό διάστημα (συνήθως 6 μηνών).
Το χειρουργείο μπορεί να περιλαμβάνει:
- Τη διαγνωστική λαπαροσκόπηση με λήψη βιοψιών, που θα θέσει οριστικά τη διάγνωση της νόσου.
- Συνήθως η διαγνωστική λαπαροσκόπηση όταν υπάρχουν ευρήματα μετατρέπεται σε χειρουργική λαπαροσκόπηση στην όποια μπορεί να γίνει:
- Συμφυσιόλυση, με στόχο την βελτίωση της βατότητας των σαλπίγγων, την αύξηση της πιθανότητας για φυσική σύλληψη σε περιπτώσεις υπογονιμότητας, καθώς και την βελτίωση των συμπτωμάτων από το ουροποιητικό ή το γαστρεντερικό σύστημα.
- Αφαίρεση ενδομητριωσικών εστιών από το πυελικό περιτόναιο και τις ωοθήκες
- Αφαίρεση των ενδομητριωσικών κύστεων των ωοθηκών
- Σε γυναίκες που δεν επιθυμούν τη διατήρηση της γονιμότητας μπορεί να προταθεί ως οριστική λύση στο πρόβλημα της ενδομητρίωσης, η εξαρτηματεκτομή (σάλπιγγες και ωοθήκες) αμφοτερόπλευρα ή ακόμη και η ολική υστερεκτομή μετά των εξαρτημάτων.
Ακόμη και μετά από καλό χειρουργικό καθαρισμό, ανάλογα με το στάδιο της νόσου, ο γυναικολόγος μπορεί να προτείνει συμπληρωματική φαρμακευτική αγωγή.
Πρόγνωση
Η ενδομητρίωση αποτελεί μια χρόνια νόσο που επηρεάζει σε μεγάλο βαθμό την ποιότητα ζωής των ασθενών. Ακόμη και μετά από φαρμακευτική και χειρουργική θεραπεία τα ποσοστά υποτροπής των συμπτωμάτων είναι υψηλά. Πολλές φορές η βαρύτητα της συμπτωματολογίας είναι τέτοια που μετά την ολοκλήρωση του οικογενειακού προγραμματισμού η ολική υστερεκτομή μετα των εξαρτημάτων αποτελεί μονόδρομο.
Βιβλιογραφία
- https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/endometriosis
- The American College of Obstetricians and Gynecologists. Endometriosis (https://www.acog.org/womens-health/faqs/endometriosis)
- Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O, Horne A, Jansen F, Kiesel L, King K, Kvaskoff M, Nap A, Petersen K, Saridogan E, Tomassetti C, van Hanegem N, Vulliemoz N, Vermeulen N; ESHRE Endometriosis Guideline Group. ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open. 2022 Feb 26;2022(2):hoac009. doi: 10.1093/hropen/hoac009. PMID: 35350465; PMCID: PMC8951218.
- ACOG Committee Opinion No. 760 Summary: Dysmenorrhea and Endometriosis in the Adolescent. Obstetrics & Gynecology 132(6):p 1517-1518, December 2018. | DOI: 10.1097/AOG.0000000000002981
- International Working Group of AAGL, ESGE, ESHRE and WES, Carla Tomassetti, Neil P Johnson, John Petrozza, Mauricio S Abrao, Jon I Einarsson, Andrew W Horne, Ted T M Lee, Stacey Missmer, Nathalie Vermeulen, Krina T Zondervan, Grigoris Grimbizis, Rudy Leon De Wilde, An international terminology for endometriosis, 2021,, Human Reproduction Open, Volume 2021, Issue 4, 2021
