Ο καρκίνος ενδομητρίου αποτελεί έναν από τους συχνότερους καρκίνους του γυναικείου αναπαραγωγικού συστήματος. Το συχνότερο σύμπτωμα της συγκεκριμένης κακοήθειας είναι η μεσοκυκλική αιμόρροια σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες καθώς και η μετεμμηνοπαυσιακή κολπική αιμορραγία σε γυναίκες που ήδη βρίσκονται στην εμμηνόπαυση. Η διάγνωση τίθεται με βιοψία του ενδομητρίου. Στόχος του άρθρου αυτού είναι η ενημέρωση της γυναίκας για την πρόληψη της νόσου, τη διαγνωστική προσπέλαση και τους τρόπους θεραπείας.

Γενικές γνώσεις / Παράγοντες κινδύνου / Σημεία και συμπτώματα / Διάγνωση / Θεραπεία / Επιπλοκές / Πρόγνωση

Τι είναι το ενδομήτριο;

Ενδομήτριο ονομάζεται η εσωτερική στοιβάδα της μήτρας και αποτελείται από το λειτουργικό επιθήλιο και τη βασική στιβάδα (Εικόνα 1). Το ενδομήτριο αποτελεί το “‘εδαφος” στο οποίο εμφυτεύεται σε περίπτωση εγκυμοσύνης το γονιμοποιημένο ωάριο. Με την επίδραση διαφόρων αναπαραγωγικών ορμονών, όπως είναι τα οιστρογόνα και η προγεστερόνη, το λειτουργικό επιθήλιο του ενδομητρίου υπόκειται σε διάφορες αλλαγές ανάλογα με τη φάση του εμμηνορρυσιακού κύκλου που βρίσκεται η γυναίκα. Πιο συγκεκριμένα, λόγω της δράσης των οιστρογόνων το ενδομήτριο “παχαίνει”, ενώ λίγο πριν την έμμηνο ρύση λόγω της πτώσης των επιπέδων των οιστρογόνων και της προγεστερόνης το ενδομήτριο αποπίπτει οδηγώντας στην έμμηνο ρύση (περίοδος).

Τι είναι ο καρκίνος του ενδομητρίου και ποια η συχνότητα του;

O καρκίνος του ενδομητρίου αναπτύσσεται στο ενδομήτριο μιας γυναίκας. Πάνω από 90% των περιπτώσεων διαγιγνώσκονται σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, χωρίς όμως αυτό να σημαίνει πως δεν μπορεί να εμφανιστεί και σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Η μέση ηλικία διάγνωσης στη Ευρώπη είναι τα 63 έτη.

Πρόκειται για την πιο συχνή κακοήθεια του γυναικείου αναπαραγωγικού συστήματος στις αναπτυγμένες χώρες. Περίπου 3% των γυναικών παγκοσμίως θα διαγνωσθούν κάποια στιγμή στη ζωή τους με καρκίνο του ενδομητρίου. Υπολογίζεται πως το 2023 στις ΗΠΑ θα διαγνωσθούν περί τις 60.000 γυναίκες με καρκίνο του ενδομητρίου, ενώ περίπου 11.000 γυναίκες θα καταλήξουν από τη νόσο αυτή.

Παράγοντες κινδύνου

Έχουν ενοχοποιηθεί διάφοροι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη της συγκεκριμένης κακοήθειας, οι περισσότεροι από τους οποίους σχετίζονται με τη μη αντιρροπούμενη παραγωγή και δράση των οιστρογόνων στο ενδομήτριο.

Οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου είναι:

H ηλικία: H πληθώρα των περιπτώσεων καρκίνου του ενδομητρίου εμφανίζεται σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με τη μέση ηλικία εμφάνισης να υπολογίζεται στα 63 έτη.
Η παχυσαρκία: Πρόκειται για το συχνότερο και ίσως και τον πιο επιδραστικό παράγοντα κινδύνου. Η παραγωγή οιστρογόνων από τον λιπώδη ιστό οδηγεί ύπαρξη αυξημένων επιπέδων των οιστρογόνων με αποτέλεσμα την υπερπλασία του ενδομητρίου που και αποτελεί προκαρκινική αλλοίωση.
Ο σακχαρώδης διαβήτης: Η άρρηκτη σχέση του διαβήτη με την παχυσαρκία οδηγεί σε αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου του ενδομητρίου σε γυναίκες με σακχαρώδη διαβήτη. Βέβαια, υπάρχουν και πληθώρα μελετών που συσχετίζουν τον σακχαρώδη διαβήτη με τη συγκεκριμένη κακοήθεια ανεξάρτητα από την ύπαρξη ή όχι παχυσαρκίας.
Το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS): Οι γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου του ενδομητρίου, λόγω των συχνών ανωοθυλακιορρηκτικών κύκλων.
Πρόωρη εμμηναρχή – καθυστέρηση στην εμμηνόπαυση: H πρόωρη έναρξη της εμμήνου ρύσεως στη παιδική ηλικία (εμμηναρχή) πριν την ηλικία των 12 ετών καθώς και η καθυστερημένη εμφάνιση εμμηνόπαυσης οδηγεί σε παρατεταμένη επίδραση των οιστρογόνων του φυσιολογικού εμμηνορρυσιακού κύκλου στο ενδομήτριο και κατά συνέπεια σε αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του ενδομητρίου.
Η ατοκία
Η ύπαρξη ωοθηκικών όγκων που παράγουν οιστρογόνα: Οι κοκκιοκυτταρικοί όγκοι της ωοθήκης παράγουν οιστρογόνα οδηγώντας συχνά σε υπερπλασία του ενδομητρίου.
Η λήψη οιστρογονικών σκευασμάτων χωρίς τη συνοδό λήψη προγεστερόνης.
Η λήψη ταμοξιφαίνης: H ταμοξιφαίνη είναι ένα φάρμακο που χορηγείται σε γυναίκες με καρκίνο του μαστού για τουλάχιστον 5 έτη. Έχει αποδειχθεί σε πληθώρα μελετών πως η λήψη του φαρμάκου αυτού παρά την προστατευτική δράση που ασκεί στην υποτροπή του καρκίνου του μαστού οδηγεί σε υπερπλασία του ενδομητρίου και καρκίνο αυτού.
Οικογενειακό ιστορικό: Οι ασθενείς με σύνδρομο Lynch έχουν ιδιαίτερα αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης της συγκεκριμένης κακοήθειας ιδιαίτερα σε μικρότερη ηλικία. Πρόκειται για ένα κληρονομούμενο σύνδρομο που οφείλεται σε μεταλλάξεις στα γονίδια επιδιόρθωσης του DNA που οδηγούν σε αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του ενδομητρίου, του παχέος εντέρου, των ωοθηκών και άλλων κακοηθειών.

Μπορεί κάποιος να μειώσει το κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του ενδομητρίου;

Όπως αναφέραμε ο καρκίνος του ενδομητρίου οφείλεται κατά κύριο λόγο στην δράση των οιστρογόνων στο ενδομήτριο. Έτσι, η αντιρρόπηση της δράσης αυτής μπορεί να οδηγήσει σε μειωμένη πιθανότητα εμφάνισης. Πιο συγκεκριμένα, η μείωση του σωματικού βάρους και η διατήρησή του σε φυσιολογικά επίπεδα, καθώς και η λήψη συνδυασμένων αντισυλληπτικών δισκίων ή οιστρογόνων σε συνδυασμό με προγεστερόνη για ορμονική υποκατάσταση μπορεί μειώσουν τον κίνδυνο.

Συμπτώματα και προειδοποιητικά σημεία

Τα συχνότερα συμπτώματα του καρκίνου του ενδομητρίου που θα οδηγήσουν μια ασθενή στην αναζήτηση ιατρικής φροντίδας είναι:

Ανώμαλη κολπική αιμόρροια. Αποτελεί και το συχνότερο σύμπτωμα.
- Στην περίπτωση ασθενών σε αναπαραγωγική ηλικία η μηνορραγίες (αυξημένη ποσότητα και διάρκεια της εμμήνου ρύσεως) καθώς και η αιμορραγία μεταξύ των κύκλων.
- Σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες οποιοδήποτε επεισόδιο κολπικής αιμόρροιας θα πρέπει να οδηγήσει την ασθενή στην αναζήτηση γυναικολογικής εξέτασης.

Αίσθημα βάρους ή άλγος στην κάτω κοιλία, δύσοσμες κολπικές εκκρίσεις.
Πεπαχυσμένο ενδομήτριο ή κάποια άλλη παθολογία στο ενδομήτριο σε τυχαίο/προληπτικό γυναικολογικό έλεγχο με διακολπικό υπερηχογράφημα. Η ανεύρεση αυξημένου πάχους ενδομητρίου σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες έχει αποδειχθεί δείκτης αυξημένου κινδύνου ύπαρξης κακοήθειας αυτού.

Υπάρχει κάποιο προληπτικός πληθυσμιακός έλεγχος για τον καρκίνο του ενδομητρίου;

Όχι, δεν υπάρχει κάποια ιατρική εξέταση που μπορεί να χρησιμοποιηθεί για προληπτικό έλεγχο για τη συγκεκριμένη κακοήθεια. Αν η ασθενής είναι αυξημένου κινδύνου για εμφάνιση καρκίνου του ενδομητρίου τότε προτείνεται μια πιο εντατική παρακολούθηση με συχνότερους γυναικολογικούς ελέγχους και διακολπικά υπερηχογραφήματα.

Διάγνωση

H αρχική αξιολόγηση πραγματοποιείται μέσω της ενδελεχούς γυναικολογικής εξέτασης και του διακολπικού υπερηχογραφήματος. Η οριστική επιβεβαίωση τίθεται μετά από βιοψία και ιστοπαθολογική εξέταση ενδομητρικού ιστού. Θεωρείται πολύ αξιόπιστη η υστεροσκόπηση που συνδυάζεται με κατευθυνόμενη βιοψία από τις πλέον ύποπτες περιοχές, ακολουθούμενη συνήθως και από απόξεση μήτρας. Εναλλακτικές μέθοδοι είναι η απόξεση της μήτρας χωρίς υστεροσκόπηση (μειωμένη ευαισθησία, επειδή ξεφεύγουν από την “τυφλή απόξεση” μικρά πολυποειδή μορφώματα, που είναι αρχόμενος καρκίνος ενδομητρίου) και η αναρροφητική βιοψία ενδομητρίου στο ιατρείο (pipelle) που μπορεί να μην απαιτεί γενική αναισθησία αλλά έχει ακόμη μικρότερη ευαισθησία (και από την απλή απόξεση μήτρας).

Ποιες άλλες εξετάσεις μπορούν να βοηθήσουν;

Μετά την ιστολογική επιβεβαίωση του καρκίνου του ενδομητρίου ο ιατρός θα ενημερώσει ενδελεχώς την ασθενή για τις απαραίτητες εξετάσεις που πρέπει να υποβληθεί, ώστε να σταδιοποιηθεί η νόσος.

Μαγνητική τομογραφία κάτω κοιλίας: Η μαγνητική τομογραφία κάτω κοιλίας θα αναδείξει την έκταση της νόσου.
Εάν κριθεί σκόπιμο από τον ογκολόγο γυναικολόγο, γίνεται αξονική τομογραφία άνω και κάτω κοιλίας και ακτινογραφία θώρακος (όλα αυτά βρίσκονται σε συνάρτηση με την αξιολόγηση του υπερηχογραφήματος της μήτρας από εξειδικευμένο γυναικολόγο).
Αναζήτηση καρκινικών δεικτών στο αίμα: Δυστυχώς δεν έχει ανευρεθεί ακόμη κάποιος καρκινικός δείκτης που μπορεί να διαγνώσει επιτυχώς τον καρκίνο του ενδομητρίου. Ο CA-125 αποτελεί τον πιο αξιόπιστο από αυτούς.

Θεραπεία

Ανάλογα με τα αποτελέσματα της ιστοπαθολογικής εξέτασης (κυτταρικός τύπος) η νόσος χωρίζεται σύμφωνα με τις νέες κατευθυντήριες οδηγίες του Διεθνούς Οργανισμού Μαιευτικής και Γυναικολογίας (FIGO) σε δύο κατηγορίες:

Μη επιθετικός καρκίνος του ενδομητρίου (ενδομητριοειδές καρκίνωμα ενδομητρίου grade 1 και 2)
Επιθετικός καρκίνος του ενδομητρίου (ενδομητριοειδές καρκίνωμα ενδομητρίου grade 3, ορώδης τύπος, διαυγοκυτταρικός τύπος, βλεννώδης τυπος, καρκινοσάρκωμα).

H αντιμετώπιση του καρκίνου του ενδομητρίου είναι κατά κύριο λόγο χειρουργική. Η χειρουργική αντιμετώπιση περιλαμβάνει:

Την ολική υστερεκτομή μετά των εξαρτημάτων (σάλπιγγες και ωοθήκες). Στην επέμβαση αυτή αφαιρείται η μήτρα, ο τράχηλος της μήτρας, οι σάλπιγγες και οι ωοθήκες αμφοτερόπλευρα.
Την βιοψία του φρουρού λεμφαδένα. Μέσω μιας ειδικής χειρουργικής τεχνικής με ειδική χρωστική αναγνωρίζεται εάν οι “φρουροί” λεμφαδένες της μήτρας έχουν νόσο και αφαιρούνται (η επιβεβαίωση γίνεται με ιστολογική εξέταση).
Ο πυελικός και παραορτικός λεμφαδενικός καθαρισμός.
Η επιπλεκτομή

Όλες οι παραπάνω επεμβάσεις πραγματοποιούνται ανάλογα με τον ιστολογικό τύπο και την προεγχειρητική σταδιοποίηση.

Πως πραγματοποιούνται οι επεμβάσεις αυτές;

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Γυναικολογικής Ογκολογίας (ESGO) οι επεμβάσεις αυτές μπορούν να πραγματοποιηθούν είτε με τη κλασσική “ανοικτή” λαπαροτομία είτε με τη χρήση ελάχιστα επεμβατικών μεθόδων, λαπαροσκοπικά ή με τη χρήση ρομποτικής τεχνολογίας.

Μετά το χειρουργείο χρειάζεται κάποια περαιτέρω θεραπεία;

Το τελικό στάδιο της νόσου τίθεται βάσει του τελικού ιστοπαθολογικού αποτελέσματος (από τους αφαιρεθέντες ιστούς) και αναλόγως αυτού η ασθενής μπορεί να χρειαστεί περαιτέρω θεραπεία με:

Ακτινοβολία
- Βραχυθεραπεία: Μέσω ενός ειδικού οργάνου πραγματοποιείται ενδοκολπικά τοπική-στοχευμένη ακτινοβόληση.
- Εξωτερική πυελική ακτινοθεραπεία
Χημειοθεραπεία
Ορμονοθεραπεία
Ανοσοθεραπεία

Υπάρχει δυνατότητα διατήρησης της μήτρας ή/και των ωοθηκών σε ασθενη που το επιθυμει;

Υπάρχει η δυνατότητα διατήρησης της μήτρας και των ωοθηκών μόνο σε ασθενείς με μη επιθετικό ιστολογικό τύπο καρκίνου εάν δεν έχει επεκταθεί στο μυομήτριο. Πρόκειται για μια απόφαση που θα πρέπει να συζητηθεί με τον γυναικολόγο ογκολόγο, καθώς η ασθενής θα πρέπει να γνωρίζει όλους τους πιθανούς κινδύνους αυτής της απόφασης. Θα καθοριστεί το πλάνο παρακολούθησης. Τέλος θα πρέπει να γνωρίζει η ασθενής πως μόλις ολοκληρώσει τον οικογενειακό της προγραμματισμό θα πρέπει να υποβληθεί σε χειρουργική αντιμετώπιση με ολική υστερεκτομή μετά των εξαρτημάτων.

Υπάρχουν επιπλοκές από το χειρουργείο;

Όπως όλες οι χειρουργικές επεμβάσεις, έτσι και η χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του ενδομητρίου ενέχει κάποιες επιπλοκές. Οι πιο συχνές είναι:

Λοίμωξη του χειρουργικού τραύματος
Αιμορραγία
Κάκωση ουροδόχου κύστης ή ουρητήρα
Κάκωση εντέρου
Λεμφοκύστη, στην περίπτωση αφαίρεσης λεμφαδένων

Πρόγνωση

Η πληθώρα των περιπτώσεων του καρκίνου του ενδομητρίου διαγιγνώσκεται σε αρχικό στάδιο, καθώς η κακοήθεια είναι περιορισμένη στη μήτρα. Στις περιπτώσεις αυτές τα ποσοστά πενταετούς επιβίωσης είναι εξαιρετικά καλά (96%). Ακόμη όμως και όταν ο καρκίνος έχει διηθήσει τους επιχώριους λεμφαδένες το αντίστοιχο ποσοστό μετά από χειρουργική αντιμετώπιση και επικουρική θεραπεία φτάνει στο 72%. Τα ποσοστά αυτά μειώνονται αρκετά όταν ο όγκος έχει δώσει απομακρυσμένες μεταστάσεις (20%). Η πρώιμη διάγνωση και η άμεση χειρουργική αντιμετώπιση αποτελούν το “κλειδί” στην επιτυχή αντιμετώπιση της κακοήθειας αυτής.

Συνοψίζοντας…

Ο καρκίνος του ενδομητρίου αποτελεί τη συχνότερη κακοήθεια του γυναικείου αναπαραγωγικού συστήματος στις αναπτυγμένες χώρες, όπως είναι και η Ελλάδα. Εμφανίζεται πιο συχνά σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, με το συχνότερο σύμπτωμα να είναι η μετεμμηνοπαυσιακή κολπική αιμορραγία. Δεν πρέπει όμως να παραβλέπεται ότι δυστυχώς υπάρχουν και περιστατικά που διαγιγνώσκονται σε νεότερες γυναίκες. Η διάγνωση τίθεται με τη βοήθεια βιοψίας από το ενδομήτριο. Στη πληθώρα των περιπτώσεων η νόσος ανευρίσκεται σε αρχικό στάδιο, με αποτέλεσμα την άριστη πρόγνωση των γυναικών αυτών. Η θεραπεία του καρκίνου του ενδομητρίου είναι κυρίως χειρουργική, με την ακτινοβολία και τη χημειοθεραπεία να έχουν επικουρικό σκοπό.

Βιβλιογραφία

Berek, JS, Matias-Guiu, X, Creutzberg, C, et al. FIGO staging of endometrial cancer: 2023. Int J Gynecol Obstet. 2023; 162: 383-394. doi:10.1002/ijgo.14923
Concin N, Matias-Guiu X, Vergote I, et al. ESGO/ESTRO/ESP guidelines for the management of patients with endometrial carcinoma. International Journal of Gynecologic Cancer 2021;31:12-39.
Mahdy H, Casey MJ, Crotzer D. Endometrial Cancer. [Updated 2022 Sep 26]. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK525981
SEER*Explorer: An interactive website for SEER cancer statistics [Internet]. Surveillance Research Program, National Cancer Institute. Accessed at https://seer.cancer.gov/explorer/ on November 22, 2023