Ο καρκίνος τραχήλου της μήτρας αποτελεί ένα σημαντικό πρόβλημα υγείας παγκοσμίως, καθώς αποτελεί την τέταρτη σε συχνότητα κακοήθεια στο γυναικείο φύλο στον πλανήτη. Πρόκειται για μια κακοήθεια που εμφανίζεται στο κατώτερο τμήμα της μήτρας (τράχηλος). Στόχος του άρθρου είναι η ενημέρωση της γυναίκας όσον αφορά τους παράγοντες κινδύνου, τους τρόπους πρόληψης της συγκεκριμένης νόσου, καθώς και τη θεραπεία αυτής.

Γενικές γνώσεις / Συχνότητα / Παράγοντες κινδύνου / Πρόληψη / Σημεία και συμπτώματα / Διάγνωση / Θεραπεία / Πρόγνωση

Σχετικά με τον τράχηλο της μήτρας:

Ο τράχηλος της μήτρας αποτελεί το κατώτερο τμήμα της μήτρας. Βρίσκεται μεταξύ της ενδομήτριας κοιλότητας (της κοιλότητας που αναπτύσσεται το έμβρυο σε περίπτωση εγκυμοσύνης) και του κόλπου. Αποτελεί το σημείο από το οποίο ο γυναικολόγος λαμβάνει σε τακτά χρονικά διαστήματα το τεστ Παπανικολάου.

Ο τράχηλος της μήτρας οριοθετείται σε δύο τμήματα:

τον εξωτράχηλο, που αποτελεί το τμήμα του τραχήλου που προβάλλει στον κόλπο μιας γυναίκας και που ο γυναικολόγος μπορεί να επισκοπήσει με τη χρήση κολποδιαστολέα.
τον ενδοτράχηλο, που καλύπτεται από αδενες και αποτελεί το κανάλι επικοινωνίας μεταξύ της ενδομήτριας κοιλότητας και του κόλπου.

Η επιφάνεια του εξωτραχήλου καλύπτεται από πλακώδες επιθήλιο, ενώ του ενδοτραχήλου απο αδενικό επιθήλιο. Μεταξύ των δύο επιθηλίων υπάρχει ένα μεταβατικό επιθήλιο που ονομάζεται μεταπλαστικό. Στο μεταπλαστικό επιθήλιο αναπτύσσονται οι περισσότεροι καρκίνοι του τραχήλου της μήτρας.

Αιτιολογία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας

Η συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων καρκίνου του τραχήλου της μήτρας οφείλεται σε λοίμωξη από τους ιούς των ανθρωπίνων κονδυλωμάτων (HPV).

Η χρόνια λοίμωξη από τους HPV υψηλού κινδύνου μπορεί να οδηγήσει σε προκαρκινικές αλλοιώσεις οι οποίες αργότερα να εξελιχθούν σε καρκίνο. Οι προκαρκινικές αλλοιώσεις αναγνωρίζονται διεθνώς με τους όρους HSIL (CIN2, CIN3) και AIS. Η θεραπεία των προκαρκινικών αλλοιώσεων ονομάζεται δευτερογενής πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.

Ποιοι είναι οι τύποι του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας;

Υπάρχουν 2 κύριοι τύποι του καρκίνου της μήτρας:

ο καρκίνος εκ πλακωδών κυττάρων, ο οποίος αφορά περίπου το 80-90% όλων των περιπτώσεων της συγκεκριμένης κακοήθειας και
το αδενοκαρκίνωμα του καρκίνου της μήτρας, το οποίο ευθύνεται για το υπόλοιπο 10-20% των καρκίνων του τραχήλου της μήτρας

Πόσο συχνός είναι ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας;

Η Αμερικανική Καρκινική Εταιρεία υπολογίζει πως το 2023 θα διαγνωσθούν στις ΗΠΑ περίπου 14.000 νέες περιπτώσεις καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, ενώ πάνω από 4.300 γυναίκες θα καταλήξουν από τη νόσο.

Ο καρκίνος τραχήλου της μήτρας διαγιγνώσκεται συνήθως σε σχετικά νεαρές ηλικίες, αφού η μέση ηλικία διάγνωσης της νόσου είναι τα 50 έτη. Παρόλα αυτά, ένα ικανό ποσοστό της νόσου (περίπου 20%) διαγιγνώσκεται σε ηλικίες μεγαλύτερες των 65 ετών ιδιαίτερα όταν οι γυναίκες αυτές δεν παρακολουθούνταν τακτικά σε μικρότερες ηλικίες.

Ποιοι οι παράγοντες κινδύνου εμφάνισης της νόσου;

Όπως αναφέρθηκε και προηγουμένως, το μεγαλύτερο ποσοστό των περιπτώσεων καρκίνου του τραχήλου της μήτρας σχετίζονται με λοίμωξη από κάποιον HPV υψηλού κινδύνου. Οι δύο πιο επικινδυνοι υπότυποι είναι ο HPV 16 και ο 18. Σε αυτούς οφείλονται το 70% όλων των καρκίνων του τραχήλου. Καθώς ο HPV αποτελεί ένα σεξουαλικώς μεταδιδόμενο παράγοντα, οποιοσδήποτε παράγοντας ευνοεί τη λοίμωξη από τον ιό αυξάνει και τον κίνδυνο για εμφάνιση της νόσου. Επιβαρυντικοί παράγοντες θεωρούνται:

Οι σεξουαλικές επαφές από μικρή ηλικία
Οι πολλαπλοί σε αριθμό σύντροφοι
Οι συχνές σεξουαλικές επαφές χωρίς τη χρήση προφυλακτικού
Το κάπνισμα
Διάφορες συστηματικές νόσοι που εξασθενούν την άμυνα του οργανισμού, όπως είναι κάποιες ανοσοανεπάρκειες
Η ύπαρξη και άλλων σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νοσημάτων

Πρόληψη

Σημεία και συμπτώματα

Η ασθενής με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, ιδιαίτερα στα αρχικά στάδια, συνήθως δεν εμφανίζει κάποιο σημείο ή σύμπτωμα. Τα συμπτώματα εμφανίζονται σε πιο προχωρημένο στάδιο της νόσου τις περισσότερες φορές. Τα πιο συχνά συμπτώματα είναι:

Αυξημένες κολπικές εκκρίσεις με έντονη δυσοσμία
Κολπική αιμόρροια, ανεξάρτητα της περιόδου. Επιπρόσθετα, η ασθενής μπορεί να αναφέρει και κολπική αιμόρροια μετά από σεξουαλική επαφή
Άλγος κατά τη σεξουαλική επαφή
Άλγος κατά την ούρηση ή και αδυναμία ούρησης, ιδιαίτερα σε πιο προχωρημένα στάδια της νόσου
Κακουχία, αίσθημα βάρους στην πύελο.

Όλες οι γυναίκες που βιώνουν κάποια ανώμαλη κολπική αιμόρροια πρέπει να απευθύνονται στον γυναικολόγο τους.

Διάγνωση

Εάν στο τεστ Παπανικολάου ανευρεθούν ύποπτα κύτταρα ή το HPV test αποβεί θετικό ο γυναικολόγος θα προτείνει τη πραγματοποίηση κολποσκόπησης με σκοπό την λεπτομερή επισκόπηση του τραχήλου της μήτρας και του κόλπου. Γίνεται λήψη βιοψιών από περιοχές “ύποπτες”. Εφόσον οι βιοψίες αυτές αναδείξουν διηθητικό καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, στην ασθενή θα προταθεί μια σειρά εξετάσεων με στόχο τη σταδιοποίηση της νόσου.

Πιο συγκεκριμένα:

Μαγνητική τομογραφία κάτω κοιλίας, ώστε να εξακριβωθεί η έκταση της νόσου και η πιθανή διήθηση παρακείμενων ιστών, όπως είναι οι λεμφαδένες, η ουροδόχος κύστη, το ορθό.
Αξονική τομογραφία θώρακα και άνω κοιλίας, ώστε να ανευρεθούν πιθανές απομακρυσμένες μεταστάσεις.
Σπινθηρογράφημα PET scan (Positron Emission Tomography scan) για την επιβεβαίωση αυξημένης υποψίας απομακρυσμένων μεταστάσεων.
Καρκινικοί δείκτες στο αίμα μιας γυναίκας με μειωμένη διαγνωστική ακρίβεια όπως είναι ο SCC.

Ποια είναι τα στάδια του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας;

Στάδιο Ι: Η νόσος έχει περιοριστεί στο τράχηλο της μήτρας χωρίς διήθηση παρακείμενων ιστών.
- Στάδιο ΙΑ: Νόσος που ανιχνεύεται μόνο με το μικροσκόπιο, με μέγιστο βάθος διήθησης <5mm.
- Στάδιο ΙΒ: Μακροσκοπική νόσος (ορατή με γυμνό μάτι) με μέγιστο βάθος διήθησης ≥ 5mm.
Στάδιο ΙΙ: Η νόσος έχει επεκταθεί και στους πέριξ ιστούς του τραχήλου της μήτρας, χωρίς διήθηση των λεμφαδένων
Στάδιο ΙΙΙ: Η νόσος έχει επεκταθεί στο κατώτερο τμήμα του κόλπου ή στους παρακείμενους ιστούς έως και το πυελικό τοίχωμα (τα πλάγια τοιχώματα της πυέλου), ή εμποδίζει την ροή των ούρων διαμέσου των ουρητήρων ή έχει κάνει μετάσταση στους λεμφαδένες (πυελικοί ή παραορτικοί).
Στάδιο IV: Η νόσος έχει διηθήσει την ουροδόχο κύστη, το ορθό ή έχει δώσει απομακρυσμένες μεταστάσεις, π.χ. στους πνεύμονες ή τα οστά.

Θεραπευτική προσέγγιση

Η αντιμετώπιση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας μπορεί να γίνει είτε χειρουργικά μέχρι συγκεκριμένα στάδια της νόσο, είτε με ακτινοβολία και χημειοθεραπεία. Παρακάτω θα αναλυθούν όλοι οι τρόποι αντιμετώπισης της νόσου σύμφωνα με τις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Γυναικολόγων Ογκολόγων που δημοσιεύτηκαν την άνοιξη του 2023.

Χειρουργική αντιμετώπιση

Σε αρχικά στάδια της νόσου, όπως είναι το στάδιο ΙΑ, ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας εκ πλακωδών κυττάρων μπορεί να θεραπευθεί είτε με κωνοειδή εκτομή με αρνητικά όρια είτε με απλή υστερεκτομή. Στις περιπτώσεις αδενοκαρκινώματος η χειρουργική αντιμετώπιση περιλαμβάνει την απλή υστερεκτομή. Η υστερεκτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε ανοικτά, είτε με τη χρήση ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών (λαπαροσκόπηση ή ρομποτική χειρουργική).

Στο στάδιο ΙΒ της νόσου (με εξαίρεση την υποκατηγορία ΙΒ3: μέγιστη διάμετρος της νόσου > 4cm) η χειρουργική αντιμετώπιση περιλαμβάνει τη ριζική υστερεκτομή και τη συστηματική πυελική λεμφαδενεκτομή. Η προτεινόμενη χειρουργική μέθοδος σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες είναι η ανοιχτή λαπαροτομία, με τη λαπαροσκόπηση να μπορεί να προταθεί μόνο σε συγκεκριμένες περιπτώσεις ασθενών.

Ριζική ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία

Από το στάδιο ΙΙ και μετά, συμπεριλαμβανομένου και του σταδίου IB3, ως αντιμετώπιση της νόσου προτείνεται η ριζική ακτινοθεραπεία με συνδυασμένη χημειοθεραπεία. Η ακτινοθεραπεία περιλαμβάνει τη χρήση και εξωτερικής πηγής αλλά και ενδοκολπικής πηγής ακτινοβόλησης. Επιπρόσθετα, η ασθενής υποβάλλεται και σε εβδομαδιαία σχήματα χημειοθεραπείας με στόχο την ακτινο-ευαισθητοποίηση των καρκινικών κυττάρων.

Πρόγνωση

Ποια είναι τα ποσοστά επιβίωσης μετά από θεραπεία για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας;

Σε άτομα με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας που γίνεται η διάγνωση σε αρχικό στάδιο (στάδιο ΙΑ), το ποσοστό πενταετούς είναι πάνω από 90%. Ευτυχώς σχεδόν το ήμισυ όλων των καρκίνων του τραχήλου διαγιγνώσκονται σε πρώιμο στάδιο. Το ποσοστό επιβίωσης μειώνεται εάν ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί σε παρακείμενους ιστούς (λεμφαδένες) ή απομακρυσμένα όργανα.

Συνοψίζοντας…

Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας αποτελεί μια συχνή κακοήθεια του γυναικείου αναπαραγωγικού συστήματος που μπορεί όμως να προληφθεί με τον εμβολιασμό έναντι του HPV (ποσοστό κάλυψης από το εμβόλιο 90%) αλλά και με την πρώιμη διάγνωση των προκαρκινικών αλλοιώσεων (έλεγχος ασυμπτωματικού πληθυσμού με HPV τεστ ή/και τεστ Παπανικολάου). Η αντιμετώπιση του είναι είτε χειρουργική είτε με τη βοήθεια ακτινοβολίας.

Βιβλιογραφία

American Cancer Society. Cervical Cancer (https://www.cancer.org/cancer/cervical-cancer.html). Accessed 12/01/2023
World Health Organization. Cervical Cancer (https://www.who.int/health-topics/cervical-cancer#tab=tab_1). Accessed 12/01/2023
Cibula D, Raspollini MR, Planchamp F, et al. ESGO/ESTRO/ESP Guidelines for the management of patients with cervical cancer – Update 2023. Int J Gynecol Cancer. 2023;33(5):649-666. Published 2023 May 1. doi:10.1136/ijgc-2023-004429
Bhatla N, Aoki D, Sharma DN, and Sankaranarayanan R. FIGO Cancer Report 2018. Cancer of the cervix uteri. Int J Gynecol Obstet. 2018; 143 (Suppl):22-36.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Use of 9-Valent Human Papillomavirus (HPV) Vaccine: Updated HPV Vaccination Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015 March 27;64(11):300−304.