Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας

• Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας αποτελεί ένα σοβαρό πρόβλημα υγείας για τον πλανήτη. Κάθε έτος διαγιγνώσκονται 550.000 νέες περιπτώσεις καρκίνου και 250.000 έως 300.000 γυναίκες χάνουν τη ζωή τους από τη νόσο.

• Το αίτιο στο 99% των περιπτώσεων καρκίνου του τραχήλου της μήτρας είναι οι ογκογόνοι HPV ή HPV υψηλού κινδύνου.

Ο τράχηλος της μήτρας – Στοιχεία ανατομίας

• Η μήτρα βρίσκεται στο κάτω μέρος της κοιλιακής χώρας της γυναίκας. 
• Το ανώτερο μέρος της μήτρας λέγεται σώμα της μήτρας και φιλοξενεί το έμβρυο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. 
• Το κατώτερο μέρος της ονομάζεται τράχηλος της μήτρας και είναι ένας ινομυώδης σωλήνας, που φέρνει σε επικοινωνία το σώμα της μήτρας με τον κόλπο. 
• Ο τράχηλος διαστέλλεται κατά τον τοκετό, για να επιτραπεί η έξοδος του εμβρύου

Στα χρόνια της εφηβείας και της αναπαραγωγικής ηλικίας της γυναίκας γίνεται μια συνεχής μετατροπή του αδενικού επιθηλίου σε πλακώδες. Το ενδιάμεσο επιθήλιο λέγεται μεταπλαστικό επιθήλιο.

Διαδικασία καρκινογένεσης στον τράχηλο της μήτρας

Το μεταπλαστικό επιθήλιο είναι πολύ σημαντικό, γιατί αποτελεί το πρόσφορο έδαφος για τον πολλαπλασιασμό των HPV.

H διαδικασία της μετάπλασης προϋποθέτει πολλαπλές κυτταρικές διαιρέσεις και διευκολύνει τον ιό να πολλαπλασιάζεται και ο ίδιος.

Μετά από επιμένουσα λοίμωξη, μπορεί ένας HPV υψηλού κινδύνου να προκαλέσει μεταλλάξεις στα επιθήλια του τραχήλου και να προκαλέσει καρκίνο.

Υπάρχουν δύο είδη καρκίνων τραχήλου της μήτρας, ανάλογα με τον τύπο των κυττάρων από τα οποία προέρχονται: 

• Ο καρκίνος από πλακώδη κύτταρα εξορμάται από το πλακώδες επιθήλιο – κυρίως από το μεταπλαστικό (είναι ο πιο συχνός).
• Ο καρκίνος από αδενικά κύτταρα, που προέρχεται από τα αδενικά κύτταρα του τραχηλικού επιθηλίου.

Στο σχήμα που ακολουθεί, φαίνεται η αλληλουχία των αλλοιώσεων, που προκαλούν οι HPV στο πλακώδες επιθήλιο του τραχήλου της μήτρας και το ενδεχόμενο καρκινογένεσης.

Όπως μπορούμε να διακρίνουμε, οι κυτταρικές αλλοιώσεις αρχίζουν πάντοτε από τη βασική στιβάδα του επιθηλίου. 

Εάν οι αλλοιώσεις περιορίζονται μόνο στις στιβάδες του επιθηλίου (δεν επεκτείνονται κάτω από τη βασική μεμβράνη) χαρακτηρίζονται προκαρκινικές αλλοιώσεις και επιστημονικά ονομάζονται  ενδοεπιθηλιακές νεοπλασίες τραχήλου ή CIN (από τα αρχικά των λέξεων: Cervical Intraepithelial Neoplasia). 

Εάν τα άτυπα κύτταρα καταλαμβάνουν το κατώτερο ένα τρίτο του επιθηλίου μιλάμε για αλλοίωση CIN1, ενώ εάν καταλαμβάνουν τα δύο ή και τα τρία τρίτα, έχουμε αλλοιώσεις CIN2 και CIN3 αντίστοιχα. 

Οι αλλοιώσεις CIN1 έχουν μικρή πιθανότητα εξέλιξης προς καρκίνο γι αυτό και ονομάζονται “αλλοιώσεις χαμηλού βαθμού από το πλακώδες επιθήλιο” (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesions). 

Οι αλλοιώσεις CIN2 και CIN3 θεωρούνται προκαρκινικές, επειδή έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα εξέλιξης σε διηθητικό καρκίνο γι αυτό και ονομάζονται “αλλοιώσεις υψηλού βαθμού από το πλακώδες επιθήλιο” (High Grade Squamous Intraepithelial Lesions).

Ο καρκίνος στον τράχηλο της μήτρας δημιουργείται από τη μια μέρα στην άλλη;

Όχι. Συνήθως απαιτούνται αρκετά χρόνια από την αρχική μόλυνση από HPV. Η επίμονη ή υποτροπιάζουσα λοίμωξη από HPV υψηλού κινδύνου προκαλεί μεταλλάξεις στα κύτταρα του επιθηλίου. 

Εμφανίζονται πρώτα προκαρκινικές αλλοιώσεις (HSIL/CIN2,3)  και μετά εμφανίζεται διηθητικός καρκίνος.

Τι συμπτώματα έχει ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας;

Τα συμπτώματα μπορεί να είναι:

•  Κολπική αιμόρροια μετά από επαφή
• Αύξηση της ποσότητας του αίματος στην περίοδο
• Αιματηρή έκκριση από τον κόλπο
• Υδαρή δύσοσμα κολπικά υγρά, μερικές φορές με πρόσμιξη αίματος

Σε περιπτώσεις προχωρημένου καρκίνου τραχήλου, μπορεί να παρουσιαστούν: πόνος στην πύελο, δυσκολία στην ούρηση, πρησμένα πόδια, διογκωμένοι λεμφαδένες κλπ.

Πώς γίνεται η διάγνωση;

Η διάγνωση γίνεται πάντοτε με βιοψία.

Από τη στιγμή που θα διαγνωστεί καρκίνος τραχήλου, ο γιατρός θα εκτιμήσει το μέγεθος του όγκου και την έκταση της νόσου.

Εκτός από τη γυναικολογική εξέταση, γίνονται αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία και άλλες εξετάσεις για να εντοπιστούν, εάν υπάρχουν, μεταστάσεις σε άλλα όργανα.

Στην εικόνα φαίνεται η διαδικασία της ψηλάφησης κατά τη γυναικολογική εξέταση.

Ο γιατρός βάζει δύο δάχτυλα (συνήθως τον δείκτη και το μέσο) του ενός χεριού στον κόλπο και με το άλλο χέρι πιέζει εξωτερικά την κοιλιά, προσπαθώντας να ψηλαφήσει, μεταξύ των χεριών του, τα εσωτερικά γεννητικά όργανα. Με αυτό τον  τρόπο εκτιμά τη θέση, το μέγεθος, το σχήμα και την  υφή της μήτρας, και των ωοθηκών.

Πώς γίνεται η πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας;

• Ο εμβολιασμός στις ηλικίες 9-12 ετών προλαμβάνει το 90% των καρκίνων του τραχήλου της μήτρας. Με τον εμβολιασμό δημιουργούνται αντισώματα στον οργανισμό μας και δεν μπορεί να μας μολύνει ο HPV. Γι αυτό και ο εμβολιασμός ονομάζεται πρωτογενής πρόληψη. Ο εμβολιασμός δεν καλύπτει από όλους τους HPV υψηλού κινδύνου αλλά από τους πιο συχνούς.
• Δευτερογενής πρόληψη είναι να εντοπίσουμε και να θεραπεύσουμε τις προκαρκινικές αλλοιώσεις προτού αυτές να εξελιχθούν σε καρκίνο.
• Με το συνδυασμό πρωτογενούς και δευτερογενούς πρόληψης προλαμβάνονται 99%-100% των καρκίνων του τραχήλου της μήτρας.
• Οι προκαρκινικές αλλοιώσεις δεν προκαλούν συμπτώματα. Για το λόγο αυτό, πρέπει να γίνεται προληπτικός έλεγχος του ασυμπτωματικού πληθυσμού (ονομάζεται -προσυμπτωματικός έλεγχος –  screening).
• Ο προσυμπτωματικός έλεγχος για την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας γίνεται σήμερα με το HPV τεστ. Με το τεστ αυτό εντοπίζονται οι λοιμώξεις από HPV υψηλού κινδύνου.
• Μέχρι πριν από λίγα χρόνια η πρόληψη γινόταν με το τεστ Παπανικολάου. Αποδείχθηκε όμως ότι το HPV τεστ είναι πιο αξιόπιστο (98-99% ευαισθησία για τον εντοπισμό των προκαρκινικών αλλοιώσεων και του καρκίνου). 
• Το τεστ Παπανικολάου (70% ευαισθησία) χρησιμοποιείται ακόμη σε ειδικές περιπτώσεις (πχ νεαρές ηλικίες <25 ετών) ή συνδυάζεται με το HPV τεστ.
• Σε ένα πολύ μικρό ποσοστό καρκίνων τραχήλου μήτρας (1-2%) το HPV τεστ είναι αρνητικό και μπορεί να τεθεί υποψία μόνο στο τεστ Παπανικολάου. 
• Ανακαλύφθηκε πριν από λίγα χρόνια και μια ακόμη κυτταρολογική εξέταση, που ονομάζεται διπλή κυτταρολογική χρώση – διεθνώς dual stain (CINtec Plus). Με την εξέταση αυτή μπορούν να εντοπιστούν 70%-80% των προκαρκινικών αλλοιώσεων στον τράχηλο της μήτρας.
• Μετά από ένα θετικό HPV τεστ ή ένα ύποπτο τεστ Παπανικολάου ή ένα θετικό CINtec Plus, ακολουθεί κολποσκόπηση και λαμβάνονται βιοψίες για να προσδιοριστεί με ακρίβεια η βαρύτητα των αλλοιώσεων και να σχεδιαστεί η ενδεχόμενη θεραπεία.
• Η κολποσκόπηση είναι η εξέταση του τραχήλου της μήτρας και του κόλπου με το κολποσκόπιο. 
• Το κολποσκόπιο είναι ένα όργανο σαν μικροσκόπιο, με το οποίο μπορούμε να επισκοπούμε -υπό διαφορετικές μεγεθύνσεις-  την επιφάνεια του τραχήλου της μήτρας και να εντοπίζουμε τις προκαρκινικές αλλοιώσεις και τους καρκίνους.
• Η θεραπεία των προκαρκινικών αλλοιώσεων αποφασίζεται μετά την ολοκλήρωση του ελέγχου που περιγράφηκε παραπάνω.

Πώς γίνεται η θεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας;

Τη θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας την αναλαμβάνει πάντοτε ειδικός γυναικολόγος ογκολόγος.

Ο τύπος της θεραπείας εξαρτάται από το στάδιο της νόσου.

Σε πρώιμα στάδια επιλέγεται ριζική υστερεκτομή με λεμφαδενικό καθαρισμό. Εάν είναι αρχόμενος καρκίνος και η ασθενής επιθυμεί τη διατήρηση της γονιμότητας, ο γυναικολόγος ογκολόγος κρίνει εάν μπορεί να γίνει ριζική τραχηλεκτομή με λεμφαδενικό καθαρισμό και διατήρηση του σώματος της μήτρας και των ωοθηκών.

Η διήθηση των λεμφαδένων θα καθορίσει εάν χρειάζεται περαιτέρω θεραπεία πέραν της χειρουργικής (χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία).

Σε πιο προχωρημένα στάδια καρκίνου τραχήλου μήτρας γίνονται ακτινοθεραπεία, χημειοθεραπεία ή συνδυασμοί θεραπειών.

Συνοψίζοντας…

• Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι ένα σοβαρό πρόβλημα υγείας για τις γυναίκες του πλανήτη, είναι όμως ο μόνος καρκίνος που προλαμβάνεται κατά 99%-100%.
• Ο εμβολιασμός πριν την έναρξη των σεξουαλικών επαφών προλαμβάνει το 90% των καρκίνων του τραχήλου της μήτρας.
• Η δευτερογενής πρόληψη με το HPV τεστ και το τεστ Παπανικολάου εντοπίζει τις προκαρκινικές αλλοιώσεις προτού να εξελιχθούν σε διηθητικό καρκίνο και είναι απαραίτητο να γίνεται σε τακτά χρονικά διαστήματα.
• Μην περιμένετε να έχετε συμπτώματα για να ελεγχθείτε προληπτικά. Συνήθως όταν εμφανίζονται συμπτώματα ο καρκίνος είναι προχωρημένος.
• Δεν υπάρχει λόγος να ανησυχείτε για μια νόσο που προλαμβάνεται 100%. Προφυλαχθείτε όμως και προφυλάξτε τα παιδιά σας.

Βιβλιογραφία

1. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al.: Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin 71 (3): 209-249, 2021. [PUBMED Abstract]
2. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2023. American Cancer Society, 2023. Available online
3. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans: Human papillomaviruses. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum 100 (Pt B), 255-313, 2012. Available online
4. Schiffman M, Castle PE, Jeronimo J, et al.: Human papillomavirus and cervical cancer. Lancet 370 (9590): 890-907, 2007. [PUBMED Abstract]
5. Trottier H, Franco EL: The epidemiology of genital human papillomavirus infection. Vaccine 24 (Suppl 1): S1-15, 2006. [PUBMED Abstract]
6. Ault KA: Epidemiology and natural history of human papillomavirus infections in the female genital tract. Infect Dis Obstet Gynecol 2006 (Suppl): 40470, 2006. [PUBMED Abstract]
7. Muñoz N, Franceschi S, Bosetti C, et al.: Role of parity and human papillomavirus in cervical cancer: the IARC multicentric case-control study. Lancet 359 (9312): 1093-101, 2002. [PUBMED Abstract]
8. Plummer M, Herrero R, Franceschi S, et al.: Smoking and cervical cancer: pooled analysis of the IARC multi-centric case–control study. Cancer Causes Control 14 (9): 805-14, 2003. [PUBMED Abstract]
9. Moreno V, Bosch FX, Muñoz N, et al.: Effect of oral contraceptives on risk of cervical cancer in women with human papillomavirus infection: the IARC multicentric case-control study. Lancet 359 (9312): 1085-92, 2002. [PUBMED Abstract]
10. Appleby P, Beral V, Berrington de González A, et al.: Cervical cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data for 16,573 women with cervical cancer and 35,509 women without cervical cancer from 24 epidemiological studies. Lancet 370 (9599): 1609-21, 2007. [PUBMED Abstract]
11. Abraham AG, D’Souza G, Jing Y, et al.: Invasive cervical cancer risk among HIV-infected women: a North American multicohort collaboration prospective study. J Acquir Immune Defic Syndr 62 (4): 405-13, 2013. [PUBMED Abstract]
12. Grulich AE, van Leeuwen MT, Falster MO, et al.: Incidence of cancers in people with HIV/AIDS compared with immunosuppressed transplant recipients: a meta-analysis. Lancet 370 (9581): 59-67, 2007. [PUBMED Abstract]
13. Jaisamrarn U, Castellsagué X, Garland SM, et al.: Natural history of progression of HPV infection to cervical lesion or clearance: analysis of the control arm of the large, randomized PATRICIA study. PLoS One 8 (11): e79260, 2013. [PUBMED Abstract]
14. Brisson J, Morin C, Fortier M, et al.: Risk factors for cervical intraepithelial neoplasia: differences between low- and high-grade lesions. Am J Epidemiol 140 (8): 700-10, 1994. [PUBMED Abstract]
15. Koutsky LA, Holmes KK, Critchlow CW, et al.: A cohort study of the risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 in relation to papillomavirus infection. N Engl J Med 327 (18): 1272-8, 1992. [PUBMED Abstract]
16. Schiffman MH, Bauer HM, Hoover RN, et al.: Epidemiologic evidence showing that human papillomavirus infection causes most cervical intraepithelial neoplasia. J Natl Cancer Inst 85 (12): 958-64, 1993. [PUBMED Abstract]
17. Castle PE, Glass AG, Rush BB, et al.: Clinical human papillomavirus detection forecasts cervical cancer risk in women over 18 years of follow-up. J Clin Oncol 30 (25): 3044-50, 2012. [PUBMED Abstract]
18. Schlecht NF, Kulaga S, Robitaille J, et al.: Persistent human papillomavirus infection as a predictor of cervical intraepithelial neoplasia. JAMA 286 (24): 3106-14, 2001. [PUBMED Abstract]
19. Muñoz N, Kjaer SK, Sigurdsson K, et al.: Impact of human papillomavirus (HPV)-6/11/16/18 vaccine on all HPV-associated genital diseases in young women. J Natl Cancer Inst 102 (5): 325-39, 2010. [PUBMED Abstract]
20. Wright TC, Massad LS, Dunton CJ, et al.: 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ. Am J Obstet Gynecol 197 (4): 340-5, 2007. [PUBMED Abstract]
21. Tabbara S, Saleh AD, Andersen WA, et al.: The Bethesda classification for squamous intraepithelial lesions: histologic, cytologic, and viral correlates. Obstet Gynecol 79 (3): 338-46, 1992. [PUBMED Abstract]
22. Naucler P, Ryd W, Törnberg S, et al.: Efficacy of HPV DNA testing with cytology triage and/or repeat HPV DNA testing in primary cervical cancer screening. J Natl Cancer Inst 101 (2): 88-99, 2009. [PUBMED Abstract]
23. Castle PE, Stoler MH, Wright TC, et al.: Performance of carcinogenic human papillomavirus (HPV) testing and HPV16 or HPV18 genotyping for cervical cancer screening of women aged 25 years and older: a subanalysis of the ATHENA study. Lancet Oncol 12 (9): 880-90, 2011. [PUBMED Abstract]